Psicoterapia e Psichiatria: una relazione tesa

C’è ancora spazio per una psichiatria psicosociale?

Di recente ho aperto un testo psicoanalitico dei primi anni ’90 per aggiornare le mie conoscenze in alcune aree. È un libro che ho letto prima, ma questa volta qualcosa mi ha colpito. Gli editori erano entrambi psichiatri. Entrambi da allora sono passati. E gli autori di ogni capitolo? Tutti i 17 erano psichiatri di formazione classica in psicoanalisi. I capitoli sono stati scritti su argomenti come l’analisi del transfert, funzioni difensive e la fantasia di salvataggio.

Per anni, il divano era un simbolo di psichiatria. I cambiamenti di fronte alla psichiatria hanno portato alla sua quasi scomparsa.

Fonte: dominio pubblico

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Ho iniziato a chiedermi: potrebbe essere scritto un volume del genere oggi? Perché la psicoterapia – che un tempo era sinonimo di psichiatria – era quasi scomparsa dal panorama psichiatrico? Per rispondere a questa domanda, si deve prima avere un apprezzamento della storia recente della psichiatria come specialità medica.

La maggior parte degli psichiatri in pratica negli Stati Uniti oggi funziona esclusivamente come psicofarmacologi, trascorrendo meno di 30 minuti con i pazienti una volta ogni pochi mesi. Se un paziente può beneficiare della terapia del linguaggio, spesso viene indirizzato a un assistente sociale o uno psicologo per tale aiuto. Ciò ha portato a un modello di “trattamento diviso”, che è stato criticato su vari fronti che vanno dal suo disagio alla sua inefficacia.

Eppure non molto tempo fa praticamente tutti gli psichiatri dedicarono almeno una parte della loro pratica alla psicoterapia, e alcuni lo fornirono esclusivamente a tutti i loro pazienti. Gli psichiatri addestrati in quella che io chiamo “epoca d’oro” della psichiatria – gli anni ’50 e ’60 – impararono a sfruttare il grande potere della terapia verbale e dell’arte della psicofarmacologia, e impiegarono entrambi in modo complementare. Raramente si rivolgevano alla droga come trattamento di prima linea, quasi sempre li usavano in combinazione con la psicoterapia, e non avrebbero mai sognato una pratica interamente dedicata a vedere i pazienti con incrementi di 15 minuti e prescrivere farmaci tutto il giorno.

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Ma la psichiatria di oggi assomiglia a malapena a quella vecchia psichiatria. Un esame più attento del volto mutevole della psichiatria rivela che una serie di fattori, politici, economici e scientifici, hanno contribuito alla sua reinvenzione come disciplina orientata biologicamente.

Negli anni ’70 e ’80, la psichiatria iniziò ad affrontare una crescente competizione da assistenti sociali non medici, psicologi e consulenti che potevano anche fornire psicoterapia, ma a un costo inferiore rispetto ai loro colleghi psichiatri. In effetti, tra gli psichiatri aumentava la preoccupazione che questi professionisti della salute mentale non medici alla fine superassero la quota di mercato della popolazione psichiatrica.

Per quasi 100 anni, la pratica della psicoanalisi, in particolare, era limitata agli psichiatri negli Stati Uniti. Diversamente da altri paesi del mondo, negli Stati Uniti solo i candidati con le credenziali dell’MD potevano ottenere l’ammissione agli istituti psicoanalitici. Tutto questo cambiò nel 1985 quando quattro psicologi presentarono una causa legale contro l’American Psychoanalytic Association per il controllo del commercio. Non c’era nulla di intrinsecamente “medico” nella psicoanalisi, e molti dei migliori psicoanalisti della storia non erano addestrati dal punto di vista medico.

Di fronte a questa competizione, e armata con le droghe psicotrope di nuova concezione, la psichiatria organizzata e accademica ha iniziato uno spostamento concertato verso un approccio più biomedico. I farmaci sono diventati il ​​cardine del trattamento, la terapia elettroconvulsiva ha fatto rinascere e la psicoterapia è finita sul ciglio della strada. Alcuni programmi di formazione per residenze tagliano completamente la psicoterapia dal loro curriculum. Ancora oggi, ci sono chiamate per liberare la formazione di residenza psichiatrica di qualsiasi istruzione sulla psicoterapia o sugli approcci psicosociali.

Nei decenni successivi, le sovvenzioni governative e farmaceutiche sono aumentate notevolmente nei settori della psicofarmacologia, delle neuroscienze e della genetica comportamentale, ei finanziamenti per la psicoterapia e gli interventi psicosociali sono diminuiti quasi fino al punto di non esistere. Gli studi che hanno mostrato la promessa per il trattamento psicosociale di condizioni gravi come la schizofrenia sono stati defunti. Loren Mosher, MD, capo della divisione di ricerca sulla schizofrenia del NIMH, ha perso il lavoro dopo aver sostenuto il trattamento del disturbo basato sulla psicoterapia.

Con l’espansione della ricerca sul trattamento farmacologico, le compagnie di assicurazione hanno smesso di rimborsare la psicoterapia. È diventato molto più facile – e molto più redditizio – che gli psichiatri vedessero quattro pazienti per un’ora invece di uno. Tutti questi fattori hanno contribuito ampiamente alla medicalizzazione psichiatrica. I problemi una volta concettualizzati come psicologici o psicosociali nella loro natura non erano altro che malattie cerebrali, il risultato di squilibri chimici e genetica.

Quello che ci è rimasto è una psichiatria che, come una volta ha pronunciato Morton Reiser, MD, a Yale, è diventata una disciplina “senza mente” (Lieberman, 2015). Le riviste conducono con articoli sul brain imaging e sulla farmacologia piuttosto che sui processi inconsci e sull’interpretazione del transfert. Almeno nella psichiatria, la psicoterapia è morta. Il cervello è diventato re.

Tuttavia ho trovato nella mia istruzione di residenti in psichiatria che molti hanno interesse per la psicoterapia e prevedono di incorporarlo in qualche modo nella loro pratica futura. Dubito che lo stesso sentimento sarebbe esistito all’inizio degli anni ’90, il “Decennio del cervello”. Forse il pendolo sta oscillando verso una psichiatria più psicosociale.

Si può solo sperare. La psicoterapia non è solo un bene per i pazienti, ma è utile anche per la psichiatria. Un abile psicofarmacologo deve avere, per lo meno, la conoscenza di base della psicodinamica per essere in grado di prescrivere in modo efficace. E la relazione calda ed empatica promossa dalla psicoterapia può essere una via per il cambiamento nei pazienti e un cambiamento nella percezione della psichiatria.

Se il futuro della psichiatria consentirà il ritorno della psicoterapia alla pratica psichiatrica quotidiana è una domanda senza risposta. Ma una cosa è certa: quindici minuti e una pillola non sono sufficienti per affrontare le complessità della sofferenza umana.

Riferimenti

Lieberman, J. (2015). Shrinks: la storia non raccontata della psichiatria. Boston, MA: Little, Brown & Company.