Rivisitare Szasz: mito, metafora e equivoco

Il famoso e controverso psichiatra respinse la malattia mentale.

Nessuna figura nella storia della psichiatria americana si è dimostrata più controverso – e forse più fraintesa – del compianto Thomas Szasz. Meglio conosciuto per il suo classico del 1961 The Myth of Mental Illness: Fondamenti di una teoria della condotta personale, Szasz è stato un prolifico scrittore di 35 libri e innumerevoli articoli, pubblicati fino alla sua morte all’età di 92 anni nel 2012. Ha servito il suo intero carriera come professore di psichiatria presso l’Upstate Medical Center della State University of New York a Syracuse, è stato onorato come illustre compagno di vita dell’American Psychiatric Association, e un tempo era il più noto psichiatra in America.

Thomas S. Szasz, MD, al suo seminario di 90 anni a Londra.

Fonte: Jennyphotos, usato con permesso

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Questo saggio è un tentativo di chiarire alcune delle principali obiezioni di Szasz sulla malattia mentale, identificare alcune delle idee sbagliate più comuni su Szasz e le sue idee e offrire alcune riflessioni personali sull’ideologia e sulla psicoterapia di Szaszian. Ho scritto e insegnato a Szasz per diversi anni e mantengo una pratica privata a tempo pieno di psicoanalisi contrattuale, in parte informata dai contributi di Szasz. Ho avuto una corrispondenza personale con il dott. Szasz durante la mia formazione universitaria e sono rimasto in contatto con lui all’inizio della mia carriera.

Le idee di Szasz sulla psichiatria e le malattie mentali possono essere riassunte come segue. Innanzitutto, la malattia mentale è una metafora dei problemi umani vissuti espressi come “sintomi” attraverso una protolingua somatica. Non ci sono test biologici per la malattia mentale; quindi, la malattia mentale non è malattia nel senso letterale. In secondo luogo, ne consegue che se la malattia mentale non è una malattia letterale, allora le persone non dovrebbero essere private della libertà e della responsabilità in nome della malattia mentale. Szasz si è opposto a tutte le forme di trattamento involontario e alla difesa della follia. Sociologicamente, vedeva la psichiatria come un meccanismo di controllo sociale approvato dallo stato e una minaccia onnipotente alla libertà civile. Ha definito questa associazione tra governo e psichiatria “Lo stato terapeutico”.

È importante notare che le opinioni di Szasz sulla psichiatria furono influenzate dalla sua ideologia politica libertaria, formata da bambino cresciuto nell’era nazista di Budapest. Durante la sua residenza psichiatrica e successivamente durante il suo addestramento psicoanalitico, Szasz evitò ogni contatto con pazienti psichiatrici involontari. Non ha mai commesso un paziente involontariamente in ospedale e non ha mai prescritto un farmaco psichiatrico. Moralmente contrario alla coercizione in psichiatria, Szasz mantenne una pratica privata di psicoanalisi dove praticò quella che definì “psicoterapia autonoma”, delineata nel suo libro The Ethics of Psychoanalysis del 1965.

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Szasz scrisse i suoi primi scritti in un periodo in cui più di mezzo milione di americani erano rinchiusi in manicomi psichiatrici statali, molti per la vita. Gli abusi di impegno psichiatrico erano comuni. Le libertà civili di base dei pazienti mentali sono state negate. Queste realtà portarono Szasz, insieme a George Alexander e al sociologo Erving Goffman, a formare nel 1970 un’organizzazione chiamata American Association for Abolition of Involuntary Mental Hospitalization.

Gli storici della psichiatria osservano che le prime opere di Szasz, in parte, portarono alla deistituzionalizzazione di massa dei pazienti psichiatrici negli anni ’60 e ’70 e ad un più ampio riconoscimento legale dei loro diritti e delle loro libertà civili.

Va anche notato che Thomas Szasz fu il primo psichiatra americano a pronunciarsi contro la classificazione dell’omosessualità come disturbo mentale, e sebbene sia Robert Spitzer a cui viene spesso attribuita la rimozione dell’omosessualità dal DSM, fu Szasz che inizialmente contestò medicalizzazione della sessualità umana da parte della psichiatria circa 20 anni prima.

Mentre molto è stato scritto su Szasz sia nei circoli accademici sia in quelli antipsichiatrici, abbondano idee sbagliate, in particolare perché si riferiscono al punto di vista di Szasz sulla natura della malattia mentale. Si spera che un’indagine su queste idee si tradurrà in un terreno comune e gettare luce sui contributi che Szasz ha offerto in un arco di oltre 50 anni. Allora offrirò alcune sfide e riflessioni personali come psicoanalista praticante.

Spesso si presume che Szasz abbia negato la realtà dei sintomi mentali, ma un’attenta lettura dei suoi lavori rivela che si tratta di una cattiva interpretazione. Mentre Szasz non ha visto i sintomi psichiatrici come qualcosa che accade a una persona, come nella malattia fisica, ha riconosciuto che possono causare grande sofferenza, anche se sono guidati dalle stesse motivazioni della persona. Le sue idee in questo senso erano in realtà molto simili a quelle di Freud, il quale affermava che i sintomi psichiatrici derivano da un conflitto psicologico di fondo e spesso si manifestano simbolicamente come mezzo di comunicazione. Quello che Freud definiva “inconscio”, Szasz definiva “non riconosciuto”. Infatti, Szasz (1965) sostenne che la sua “psicoterapia autonoma” era un’espansione e un perfezionamento della visione originale di Freud per la psicoanalisi.

La convinzione di Szasz in un completo libero arbitrio – anche in pazienti ritenuti malati di mente – lo portò a concettualizzare la malattia mentale come risultante da motivazioni interne non riconosciute. Questa convinzione è espressa in modo molto eloquente nella sua affermazione: “Le persone spesso dicono che questa o quella persona non si è ancora trovata. Ma il sé non è qualcosa che si trova; è qualcosa che si crea “(Szasz, 1973, p 49).

I pazienti psichiatrici, incapaci di esprimersi con mezzi convenzionali, ricorrono a un “protolinguaggio somatico” che viene interpretato dagli psichiatri come “sintomi di malattia mentale”. La metafora della malattia mentale viene letteralizzata, e si dice che il paziente sia affetto da una malattia del sistema nervoso, nonostante il fatto che nessuna anomalia istopatologica o patofisiologica sia mai stata dimostrata in modo coerente in pazienti che si dice siano malati di mente.

Al fine di curare una persona che soffre di malattie mentali, l’autodeterminazione del paziente deve essere supportata e ampliata. Poiché la caratteristica di definizione di tutti i disturbi mentali è la perdita del senso del controllo, il trattamento dovrebbe concentrarsi sul ristabilimento dell’autonomia del paziente. Per Szasz, questo non poteva essere ottenuto accettando il controllo per la vita del paziente o il suo comportamento, anche nei casi in cui il paziente rappresentasse una minaccia di pericolo per sé o per gli altri. In effetti, questa è la premessa di base della versione di psicoterapia di Szasz: il paziente rimane responsabile di se stesso in ogni momento.

L’applicazione di Szasz dei principi teorici del gioco al trattamento della malattia mentale porta una parvenza all’approccio avanzato dallo psichiatra Eric Berne, autore, il più famoso, del bestseller Games People Play del 1964 . In effetti, Berne cita Szasz favorevolmente in quel libro classico. Ho scritto altrove sulla sovrapposizione tra l’analisi delle transazioni di Berna e la psicoanalisi contrattuale di Szasz (vedi Ruffalo, 2017).

Mentre Szasz asseriva che i disturbi mentali erano solo delle malattie metaforiche, non chiuse mai la porta interamente sulla possibilità che un giorno l’origine biologica di un disturbo mentale diventasse nota. Tuttavia, ha insistito sul fatto che una volta che l’origine fisica di un disturbo mentale diventa nota, cessa di essere un disturbo mentale e invece diventa classificata come malattia neurologica. Per Szasz, privare qualcuno della libertà per una malattia putativa equivale alla detenzione.

Questo ci porta alla possibilità teorica che quella che viene chiamata schizofrenia, per esempio, sia causata da una malattia fisiologica del cervello ancora da scoprire. Szasz (1976) definì la schizofrenia il “simbolo sacro” della psichiatria perché la vedeva come una giustificazione post-hoc, moralmente e filosoficamente, sia per l’uso del trattamento involontario sia per la classificazione della psichiatria come ramo della medicina. Se la schizofrenia, ipoteticamente, è una malattia del cervello, ciò giustificherebbe un trattamento involontario? Inoltre, un’entità diventa malattia solo quando la sua fisiopatologia diventa nota?

Szasz mantenne per tutta la sua carriera che, anche se la schizofrenia si dimostrò essere una malattia del cervello, questo non negherebbe la sua argomentazione sulla natura metaforica della malattia mentale, e non giustificherebbe neppure un trattamento involontario, poiché i pazienti con malattie neurologiche, come il morbo di Parkinson, non può essere trattato legalmente contro la loro volontà.

Ma lo psichiatra Ronald Pies, studente di Szasz negli anni ’80 e ora professore nei dipartimenti di psichiatria di SUNY Upstate and Tufts, sostiene che le accuse di Szasz sulla malattia mentale si basano su diversi errori concettuali. Pies (1979) afferma che Szasz erroneamente identifica la metaforicità con la falsità. Semplicemente perché qualcosa è descritto usando una metafora, non segue logicamente che si tratta di una rappresentazione imprecisa dello stato delle cose nel mondo. Se la malattia mentale è davvero una metafora – e Pies non pensa che lo sia – la persona che si dice sia malata di mente può ancora essere malata in senso letterale .

Pies (1979) sottolinea anche che la tesi di Szasz secondo cui le malattie mentali e le malattie del cervello si escludono a vicenda è contraria alla realtà medica. Molte malattie neurologiche si manifestano con sintomi mentali e alcuni disturbi mentali, come il morbo di Alzheimer, hanno conosciuto la neuropatologia ma rimangono classificati come malattia psichiatrica. La scoperta che tutti i disturbi mentali sono in realtà malattie cerebrali non eliminerebbe la categoria “psicopatologia”, né ridurrebbe l’uso della psicoterapia o l’appropriatezza del termine “malattia mentale”.

Inoltre, Pies ha sostenuto che la posizione di Szasz sul significato di “malattia” è il risultato di una lettura errata e di un fraintendimento del lavoro del patologo tedesco Rudolf Virchow, che Szasz ha citato frequentemente. Mentre Virchow certamente considerava le lesioni e la patologia cellulare come la base di specifiche malattie, non è chiaro che abbia visto una tale patologia come equiparare la malattia nel senso più ampio e concettuale. Per essere sicuri, Virchow vide le malattie come persone afflitte e non semplicemente corpi (Pies, 1979).

Lo splendore di Szasz sta nel sottolineare le molte pretese della psichiatria, il rischio di diagnosi psichiatrica come arma interpersonale e politica, e nella sua applicazione dei principi teorici del gioco alla psicoterapia. Nessuno nella storia della psichiatria sosteneva più instancabilmente le libertà civili dei malati di mente e nessuno sfidava la saggezza psichiatrica convenzionale (spesso fuorviata) più abilmente di Thomas Szasz.

Quando la psichiatria viene praticata consensualmente, come dovrebbe essere quasi sempre il caso, può fare molto bene. A differenza di altri associati al cosiddetto movimento antipsichiatrico (che Szasz perennemente disconosceva), Szasz non ha mai cercato di vietare la psichiatria o il trattamento psichiatrico. Invece, credeva che le persone dovessero rimanere libere di cercare qualsiasi aiuto desiderassero.

Ma l’incrollabile attenzione di Szasz all’autonomia e all’autodeterminazione dei pazienti psichiatrici può aver condotto paradossalmente alla privazione della loro libertà. Invece di mezzo milione in ospedali psichiatrici statali, ora abbiamo 350.000 malati di mente e 250.000 senzatetto – la maggior parte di loro non è in grado di ottenere un aiuto decente, anche se lo vogliono. E la crescente ricerca sulla fisiopatologia del disturbo mentale grave dipinge un quadro più complesso di quello che Szasz lascia intendere.

Sessant’anni fa, Thomas Szasz ha fatto della professione – e del mondo – un grande servizio sottolineando i gravi abusi di potere perpetrati nel nome del trattamento psichiatrico. La sua influenza sul trattamento umano dei malati di mente ha cambiato per sempre il panorama della psichiatria americana. Ma le sue affermazioni sulla natura della malattia mentale sembrano basate su ipotesi logiche ed epistemologiche imperfette. Sicuramente sembrano andare contro la realtà clinica.

Riferimenti

Pies, RW (1979). Sui miti e sui controtemi: Altro sugli errori di Szaszian. Archives of General Psychiatry, 36 (2), 139-144.

Ruffalo, ML (2017). Il significato della malattia mentale. International Journal of Existential Psychology and Psychotherapy, 7 (1). Pubblicato online il 25 aprile 2018. Estratto da http://journal.existentialpsychology.org/index.php/ExPsy/article/view/217

Szasz, TS (1961). Il mito della malattia mentale: fondamenti di una teoria della condotta personale. New York, NY: Harper e Row.

Szasz, TS (1965). L’etica della psicoanalisi: la teoria e il metodo della psicoterapia autonoma. New York, NY: libri di base.

Szasz, TS (1973). Il secondo peccato. New York, NY: Anchor Press.

Szasz, TS (1976). Schizofrenia: il simbolo sacro della psichiatria. Syracuse, NY: Syracuse University Press.