In un recente post sul blog, il dott. David M. Allen, uno psichiatra psicoanalitico, attacca la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), sostenendo che si tratta di un approccio semplicistico che affronta solo problemi semplici. Scontà il modello "evidence-based" alla base della CBT e afferma che esiste una cospirazione nell'Istituto Nazionale di Salute Mentale (che lui chiama "la mafia cognitiva comportamentale") che sembra riluttante a finanziare la ricerca psicoanalitica. Inoltre, afferma che la CBT è semplicemente un altro modo di considerare le persone come "stupide" perché mantengono credenze irrazionali che contribuiscono alla loro sofferenza. Egli afferma inoltre che la CBT non dice quasi nulla sull'origine di queste convinzioni se non per dire che le persone sono semplicemente "nate in quel modo". Il Dr. Allen continua quindi a fornire alcuni aneddoti che hanno lo scopo di dimostrare la sua abilità come terapeuta, finendo il suo diatriba con quanto segue: "I terapeuti che sfidano queste idee senza capire quanto siano centrali per la psicologia di una persona lo fanno a proprio rischio. I pazienti li combatteranno con le unghie e con i denti e non arriveranno assolutamente da nessuna parte. Terapisti cognitivi, mettilo nella pipa e fumalo. "
Come ex fumatore di pipa e terapeuta cognitivo comportamentale corrente, ho rinunciato a fumare una pipa molto tempo fa – in realtà, diversi anni dopo aver abbandonato gli approcci psicoanalitici. Ho letto le prove sull'efficacia e ho pensato, "Devo ai miei pazienti di fornire loro i migliori trattamenti disponibili." Quei trattamenti erano CBT.
Lasciatemi affrontare le critiche di Allen, che penso siano basate su una mancanza di comprensione della CBT, una mancanza di capacità di riconoscere l'importanza delle prove scientifiche e una falsa rappresentazione pratica della realtà che esiste.
1. Sì, la CBT è basata empiricamente
Allen minimizza l'importanza del supporto empirico per la CBT, sostenendo che sembra affrontare problemi semplici (vedi sotto). Ma cosa significherebbe per te come un paziente – o un familiare di un paziente – che ha avuto un cancro mortale se il tuo medico ha detto: "Non mi interessa davvero tutta questa ricerca empirica. Baso la mia pratica sulla mia esperienza? "Dubito che si possa rimanere in pratica molto a lungo con questo approccio. I nostri pazienti meritano i migliori trattamenti-trattamenti che hanno un supporto empirico. Fortunatamente, uno di quei trattamenti è disponibile, si chiama CBT. La ricerca sull'efficacia del trattamento può essere riassunta in "meta-analisi" in cui possono essere esaminati numerosi studi, combinati e le dimensioni degli effetti estrapolate. Cito tre di queste analisi per gli interessati (sotto). In ciascuna analisi, la CBT è risultata efficace per una vasta gamma di disturbi. Questi non sono semplici studi di veri credenti: sono ben controllati, i dati sono analizzati a sufficienza e i risultati (ripetutamente) parlano da soli. CBT funziona.
Se la psichiatria o la psicoterapia devono essere prese sul serio, devono fare affidamento sulla ricerca empirica. Non possiamo semplicemente usare aneddoti, testimonianze, racconti o tirate per guidare la nostra scelta di trattamenti.
Il lettore interessato può consultare questi articoli per ulteriori analisi:
Butler, AC, Chapman, JE, Forman, EM, e Beck, AT (2006). Lo stato empirico della terapia cognitivo-comportamentale: una revisione delle meta-analisi. Rassegna di psicologia clinica, 26 (1), 17-31.
Chambless, DL, e Ollendick, TH (2001). Interventi psicologici supportati empiricamente: polemiche e prove. Annu. Rev. Psychol, 52, 685-716.
Tolin, DF, è la terapia cognitivo-comportamentale più efficace
di altre terapie? revisione meta-analitica, Clinical Psychology Review (2010),
2. Sì, CBT si occupa di problemi gravi
Non è raro che psicoanalitici o altri terapeuti critichino il supporto empirico alla CBT. Allen afferma che la CBT "è un approccio semplicistico che affronta solo problemi semplici". Quali sono questi "problemi semplici" che affrontiamo? Bene, comprendono il disturbo depressivo maggiore, il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), disturbo d'ansia sociale, disturbo di panico, ansia generalizzata, fobia specifica, disturbo ossessivo compulsivo, distimia, abuso di sostanze, ADHD, disturbi alimentari, problemi coniugali e altri problemi significativi. In effetti, etichettare la "depressione" come un problema semplice non è solo insensibile ai milioni di persone che soffrono, ma è anche nel totale disprezzo degli effetti devastanti che derivano dalla depressione. Lasciatemi citare il mio articolo su Huffington Post:
"La depressione è la principale causa di disabilità medica per le persone tra i 14 ei 44 anni (Stewart, Ricci, Chee, Hahn e Morganstein, 2003). Le persone depresse perdono 5,6 ore di lavoro produttivo ogni settimana quando sono depresse (Stewart, 2003). L'ottanta per cento delle persone depresse ha problemi di funzionamento quotidiano (Pratt & Brody, 2008). Il cinquanta per cento della perdita di produttività lavorativa è dovuto all'assenteismo e alla disabilità a breve termine (RC Kessler, et al., 1999). In ogni periodo di 30 giorni, i lavoratori depressi hanno da 1,5 a 3,2 giorni di disabilità a breve termine (Druss, Schlesinger e Allen, 2001).
Le persone con sintomi di depressione sono 2,17 volte più soggette a giorni di malattia (Adler, et al., 2006; Greener & Guest, 2007). E quando sono al lavoro, la loro produttività è ridotta, meno capacità di concentrazione, minore efficienza e minore capacità di organizzare il lavoro. Infatti, l'assenteismo e le prestazioni lavorative sono direttamente correlate alla gravità della depressione: più grave è la depressione, peggiore è l'esito. In uno studio i costi dell'assenteismo erano direttamente correlati all'assunzione di farmaci antidepressivi (Birnbaum, et al., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson, & Goering, 2003). Coloro che hanno assunto il farmaco prescritto avevano un costo inferiore del 20 per cento di assenteismo. Le persone depresse hanno sette volte più probabilità di essere disoccupate (Lerner, et al., 2004). "
Inoltre, la CBT è stata trovata per fornire vantaggi significativi nel trattamento del disturbo bipolare e della schizofrenia, con un funzionamento più elevato per i pazienti che ricevono CBT aggiuntiva (insieme ai farmaci), maggiore compliance ai farmaci e meno giorni in ospedale. La Dialectical Behaviour Therapy (DBT), sviluppata da Marsha Linehan, ha ricevuto più supporto empirico di qualsiasi altro trattamento per aiutare gli individui con Disturbo Borderline della Personalità – di nuovo, con conseguente minor numero di giorni in ospedale, tassi di suicidio più bassi e tassi più bassi di para – comportamento suicidario o autolesionistico.
I miei colleghi e io trovo piuttosto allarmante che uno psichiatra le consideri semplici problemi. In effetti, questi sono a volte problemi potenzialmente letali con effetti pervasivi sugli individui e le loro famiglie. Il fatto che abbiamo trattamenti empiricamente supportati è un progresso considerevole in psicoterapia e dovrebbe essere lodato e ulteriormente avanzato.
3. Sì, la CBT esamina le origini dei problemi
Apparentemente il Dr. Allen non ha familiarità con ciò che è stato scritto dal punto di vista della terapia cognitiva negli ultimi 35 anni sulla concettualizzazione dei casi, l'origine dei primi schemi disadattivi, gli effetti di socializzazione sullo stile di attribuzione, gli effetti del trauma, l'implementazione di programmi per ridurre vulnerabilità alla depressione, o l'uso di immagini indotte per ricordare e ricostruire le esperienze della prima infanzia. È straordinario per me che un commentatore dell'approccio leader in psicoterapia (CBT) possa essere così male informato. Eppure, lo è. Infatti, nei primi libri di Beck negli anni '70 – Terapia cognitiva e disturbi emotivi e terapia cognitiva della depressione – Beck descrive la formazione di schemi precoci (durante l'infanzia) che poi dirigono l'attenzione selettiva e il coping maladattivo. Inoltre, sia nella prima edizione sia nella seconda edizione della Terapia cognitiva dei disturbi della personalità, Beck e colleghi descrivono la formazione, la persistenza e la capacità di adattamento disadattato dei primi schemi. Inoltre, altri studiosi – come Guidano e Liotti (Processi cognitivi e disturbi emotivi: un approccio strutturale alla psicoterapia, 1983) integrano Piaget e Bowlby nel loro modello. La Terapia focalizzata sullo schema di Jeffrey Young (una branca della CBT) pone una notevole enfasi sugli schemi precoci disadattivi. Il modello DBT di Marsha Linehan sottolinea l'importanza degli ambienti che invalidano precocemente. Inoltre, i sofisticati terapisti cognitivi utilizzano la concettualizzazione dei casi, sviluppando un modello delle origini dei primi schemi, collegandoli a convinzioni fondamentali sottostanti e ipotesi maladattive e sviluppando strategie per modificare il sistema di coping e convinzioni del paziente. I libri di Judith Beck, Jackie Persons, Willem Kuyken, Christine Padesky, Robert Dudley e Larry Needleman testimoniano l'importanza di formulazioni di casi più complesse, che attingono alla nostra comprensione delle origini degli schemi. Il lavoro di Emily Holmes e dei suoi colleghi di Oxford sull'uso dell'induzione e della ristrutturazione delle immagini si basa anche sulla rielaborazione dei primi ricordi. Per quanto riguarda la resistenza, menzionata da Allen, ho scritto un intero libro su questo argomento, Overcoming Resistance in Cognitive Therapy, e i miei colleghi, come Dean McKay, Jon Abramowitz e Steve Taylor, hanno recentemente pubblicato un libro dal titolo Cognitive-Behavioral Terapia per casi refrattari: fallimento in caso di successo. Potrei andare avanti, ma credo che il lettore obiettivo capisca che la terapia cognitiva non è un approccio semplicistico.
4. La CBT è spesso vista come il trattamento di scelta psicoterapeutica
Il dott. Allen caratterizza l'Istituto nazionale di salute mentale come una sorta di "mafia", dal momento che sembra favorire la ricerca sulla CBT. Bene, un altro modo di guardare a questo è che il NIMH ha il mandato di far progredire lo sviluppo di trattamenti efficaci. Piuttosto che caratterizzare la ricerca scientifica come una sorta di rap gangster, potremmo considerare il fatto che noti scienziati sociali e scienziati medici hanno ora capito che la ricerca è a stragrande maggioranza a favore della CBT. Infatti, il National Health Service nel Regno Unito ha un ufficio chiamato National Institute for Clinical Excellence (NICE). Sul loro sito web, consumatori e professionisti possono cercare un disturbo e trovare le valutazioni fornite per trattamenti diversi. Se vai sul loro sito web e cerchi la depressione, puoi scaricare un documento che chiaramente consiglia la CBT. A meno che non desideriamo considerare una cospirazione su scala mondiale di una mafia della CBT, potremmo considerare il fatto che leader di scienziati seri hanno concluso che le prove favoriscono la CBT. In effetti, il Regno Unito ha avanzato la più ampia diffusione di trattamenti psicologici mai implementati – principalmente CBT – nel programma chiamato Migliorare l'accesso ai trattamenti psicologici. Questo programma è stato avviato sotto il primo ministro Tony Blair che, a mio avviso, ha poca somiglianza con un Mafia Don.
Permettetemi di concludere con alcune parole di gratitudine in questa sera del Ringraziamento. La mia gratitudine, il mio rispetto e la mia ammirazione vanno al dottor Aaron Beck, il fondatore della terapia cognitiva. Beck ha 90 anni ma è tuttora attivo, continua a fare ricerca, continua a formare persone, è ancora fonte di ispirazione. Quelli di noi che lo conoscono come "Tim" sono in notevole debito con il suo coraggio nell'affrontare le forze del movimento psicoanalitico negli anni '60 e nella sua brillantezza nel far avanzare la CBT. Ho incontrato Tim per la prima volta 30 anni fa-dicembre 1981. Questa è una celebrazione per me, a mio avviso, di quell'incontro. Ma non è solo la mia personale gratitudine che Tim merita. È la gratitudine delle migliaia di persone in tutto il mondo che hanno usato le sue potenti idee per cambiare il mondo una persona alla volta. Ed è la gratitudine delle centinaia di migliaia di persone le cui vite sono state rese migliori e rese più significative da questo uomo gentile, brillante e coraggioso. Quindi, lasciami concludere dicendo: "Buon Ringraziamento, Tim, da tutti noi a te e alla tua famiglia".
