Le carenze della diagnosi psichiatrica sono state riconosciute da tempo. Le critiche serie risalgono ai primi anni ’60 e da allora i dubbi continuano. Negli ultimi anni, queste preoccupazioni hanno ripreso il passo. Quando il DSM5 fu lanciato nel 2013, l’Istituto Nazionale di Salute Mentale degli Stati Uniti annunciò che non avrebbe più usato la diagnosi psichiatrica come base per i suoi schemi di finanziamento. Più o meno nello stesso periodo nel Regno Unito, la divisione di psicologia clinica della British Psychological Society richiedeva un “cambio di paradigma” lontano dalla diagnosi e verso metodi più coerentemente psicologici per comprendere l’angoscia. Poi, nel 2017, un rapporto delle Nazioni Unite ha concluso che dovremmo “abbandonare il modello medico predominante che cerca di curare le persone prendendo di mira i ‘disturbi'”.
Le preoccupazioni sulla diagnosi psichiatrica sono ben fondate. Sia la sua affidabilità e validità sono state messe in discussione, rendendola una base relativamente povera su cui assegnare trattamenti o consigli sui risultati. Mentre la diagnosi può aprire la porta al trattamento, è spesso vissuta come stigmatizzante. La diagnosi tende ad individuare il disagio mentale, oscurando le sue frequenti connessioni con le biografie segnate da traumi o avversità. Inoltre, medicalizza il disagio, attribuendolo principalmente a cause biologiche ipotetiche come gli “squilibri” dei neurotrasmettitori.
Nonostante molti decenni di ricerca-ricerca che hanno beneficiato di finanziamenti relativamente generosi, nonché dell’accesso crescente a nuove tecnologie (scansione genomica, imaging cerebrale), non vi sono prove coerenti di queste cause biologiche. L’American Psychiatric Association lo riconosce, riconoscendo che non ci sono biomarcatori per i disturbi putativi descritti da DSM5.
Alcuni psicologi tuttavia si affidano ancora alla diagnosi psichiatrica. Almeno in parte, ciò potrebbe essere dovuto al fatto che mancano alternative elaborate. Questo è il motivo per cui la pubblicazione 2018 della British Psychological Society del suo “Power Threat Meaning Framework” è potenzialmente significativa.
Il Framework è stato prodotto congiuntamente da un team di psicologi e utenti del servizio di salute mentale, guidati dalla Dr.ssa Lucy Johnstone e dalla Professoressa Mary Boyle. Riassume e integra una grande quantità di prove tratte dalla psicologia, dalla neuroscienza psichiatrica, dalla genetica, dalle scienze sociali, dagli studi sul trauma e in altri campi pertinenti. È un’alternativa coerente a una diagnosi psichiatrica che si applica non solo alle persone che sono state in contatto con i sistemi di salute mentale o di giustizia penale, ma a tutti noi.
Il Quadro invita gli psicologi a comprendere il disagio e il comportamento inquietante come il prodotto delle esperienze di vita che hanno un impatto sulle persone incarnate. Squilibri e abusi di potere generano minacce. Il significato di queste minacce dipende da particolari combinazioni di circostanze e risorse, molte delle quali non possiamo controllare. Per questo motivo, i significati non sono mai scelti liberamente dagli individui. Invece, per prendere in prestito le parole dello psicologo John Shotter, i significati sono entrambi “fatti e trovati”.
Quindi l’operazione di potere produce minacce. Queste minacce vengono mediate da diverse costellazioni di significato e danno origine a risposte alle minacce. Da un punto di vista diagnostico, molte di queste risposte sono chiamate sintomi. All’interno del Quadro appaiono come risposte significative, se talvolta bizzarre o autolesionistiche, a combinazioni di circostanze sfidanti o avverse. Sono tentativi di adattarsi, resistere, stare al sicuro, sopravvivere, persino prosperare. Il Quadro considera come dare un senso a queste esperienze spesso difficili, e come i messaggi provenienti dalla società in generale possano aumentare i sentimenti di vergogna, auto-biasimo, isolamento, paura e senso di colpa.
Gli aspetti principali del Quadro sono riassunti da una serie di domande che possono essere applicate a individui, famiglie o gruppi sociali:
‘Cosa ti è successo?’ (Come funziona il potere nella tua vita?)
‘Come ti ha influenzato?’ (Che tipo di minacce si pone?)
“Che senso hai fatto di questo?” (Qual è il significato di queste situazioni ed esperienze?)
“Che cosa hai dovuto fare per sopravvivere?” (Che tipo di risposta alle minacce stai usando?)
Due ulteriori domande aiutano quindi gli psicologi a riflettere su quali competenze e risorse potrebbero avere le persone e su come le loro esperienze possano essere meglio comprese:
‘Quali sono i tuoi punti di forza?’ (Quale accesso alle risorse energetiche hai?)
‘Qual è la tua storia?’ (Come si combina tutto questo?)
Identificando le risposte a queste domande, il Power Threat Meaning Framework può aiutare le persone a creare più promettenti comprensioni delle difficoltà che possono aver affrontato o stanno ancora affrontando. Aiuta le persone a evitare di considerarsi biasimevoli, deboli, carenti o “malati di mente”. Al contrario, evidenzia i legami tra l’angoscia e fattori sociali più ampi (povertà, pregiudizio, discriminazione, disuguaglianza) insieme a traumi come l’abuso e la violenza, e il risultante disagio emotivo o comportamento turbato. Mostra anche perché quelli di noi che non hanno una storia evidente di trauma o avversità possono ancora a volte lottare per trovare un senso di autostima, significato e identità.
Il Framework descrive i diversi tipi di risposte alle minacce che le persone usano per sopravvivere, per proteggersi e per soddisfare i loro bisogni. Sebbene molte di queste risposte siano state precedentemente intese come sintomi di disturbi psichiatrici, altre – come il lavoro eccessivo – sono generalmente considerate più ordinarie. Il Framework vede queste risposte alle minacce disposte lungo un continuum. Ad una estremità di questo continuum ci sono risposte vissute come reazioni o reazioni corporee automatiche o involontarie. Nel mezzo ci sono risposte vissute come abitudini o compulsioni, modelli acquisiti di pensiero, recitazione e sentimento difficili da riconoscere, cambiare o resistere. All’altro estremo di questo continuum, le risposte alle minacce sono vissute come modi deliberatamente scelti per far fronte a emozioni travolgenti o situazioni difficili.
Uno degli aspetti più importanti del Framework è il tentativo di delineare schemi tipici di risposte basate sul significato alla minaccia. Questi schemi sono sia provvisori che generali e spesso si sovrappongono a categorie diagnostiche psichiatriche. Poiché includono integralmente aspetti del significato, sono necessariamente soggetti a cambiamenti e variazioni, sia nel tempo che tra le culture. E sono modelli tipici o “in media”, piuttosto che classificazioni distinte del tipo posto dalla diagnosi. Tenendo ben presenti queste considerazioni, le prove riassunte nel Quadro suggeriscono modi comuni in cui le persone in una particolare cultura sono suscettibili di rispondere a certi tipi di minacce come essere escluse, respinte, intrappolate, costrette o vergognose.
Potrebbe essere utile attingere a questi schemi generali per aiutare a sviluppare storie personali delle persone. Poiché sono ampiamente condivisi, la loro identificazione può dare alle persone un messaggio di accettazione e convalida. Suggeriscono una serie di modi che possono aiutare le persone ad andare avanti. Per alcune persone, questa può essere una terapia o altri interventi incluso, se aiutano qualcuno a far fronte agli psicofarmaci. Per gli altri, i bisogni principali saranno per l’aiuto pratico e le risorse, forse insieme al sostegno tra pari, l’arte, la musica, l’esercizio fisico, la nutrizione, l’attivismo della comunità e così via. Gli schemi possono anche aiutare gli psicologi nella progettazione di servizi che soddisfano i bisogni delle persone e possono suggerire modi per accedere al supporto che non dipende dalla diagnosi.
È importante sottolineare che il Framework non ignora la biologia (poiché i critici della diagnosi sono così spesso accusati di fare). Invece, prende la continua assenza di biomarcatori seriamente sviluppando una diversa comprensione del contributo della biologia. All’interno del Framework, la biologia è sempre rilevante per il disagio perché fornisce le capacità generali che rendono possibili le risposte alle minacce. Piuttosto che presupporre necessariamente che l’influenza biologica nell’angoscia agisca sempre in modo analogo alla malattia o alla malattia, il Quadro si basa sia sul pensiero biologico corrente sia su un’ampia prova per identificare una gamma di modi diversi in cui il contributo della biologia potrebbe essere compreso.
Il Framework include anche l’influenza della cultura. Riconosce che la cultura modella il significato individuale e che la comprensione del disagio è influenzata da norme e spiegazioni culturali. Offre un modo di pensare a queste comprensioni culturalmente specifiche senza forzarle in un modello diagnostico occidentale. Incoraggia il rispetto per i molti modi creativi e non medici di sostenere le persone in tutto il mondo e le varie forme di pratiche narrative e di guarigione utilizzate in tutte le culture. Alla base di tutto ciò, il Quadro offre una nuova prospettiva sull’angoscia che ci porta oltre l’individuo e mostra la continua importanza di considerazioni più generali di giustizia, accettazione e uguaglianza.
È importante notare che gli autori del Framework (la divulgazione completa: io sono uno di loro) sono chiari sul fatto che non è inteso a sostituire tutti i modi in cui attualmente pensiamo e lavoriamo con disagio. Sappiamo anche che si tratta di un work in progress, che viene offerto come risorsa per individui, gruppi o organizzazioni che potrebbero trovare utile – inclusi, ma non solo, psicologi. L’obiettivo è quello di sostenere e rafforzare i numerosi esempi di buone pratiche che già esistono, suggerendo anche nuovi modi di procedere.