Aiuto per il reparto psichiatrico

Dopo mezzo secolo, Medicaid rilassa l’esclusione di IMD.

In quasi tutti gli stati del paese, la fornitura di cure psichiatriche ospedaliere è insufficiente per soddisfare la domanda. In un sondaggio del 2006, 34 autorità statali per la salute mentale hanno denunciato una carenza di posti letto per le cure psichiatriche acute [1]. La penuria significa che i pazienti che entrano in un pronto soccorso con una crisi psichiatrica acuta possono aspettare giorni o settimane per un letto, i detenuti che si qualificano per la cura psichiatrica possono aspettare in prigione per diversi mesi prima che un letto diventi disponibile, e i pazienti che sono ammessi ad un l’ospedale psichiatrico viene spesso rilasciato troppo presto, per fare spazio ad altri pazienti. In un sondaggio del 2014, 19 direttori di salute mentale dello Stato hanno affermato che il sistema giudiziario li aveva trovati in disprezzo o minacciati di non ammettere tempestivamente i detenuti in carcere negli ospedali psichiatrici. [2]

Fonte: Pablo Padilla / Unsplash

Oggi negli Stati Uniti ci sono meno di 40.000 posti letto negli ospedali psichiatrici statali, a partire da un picco di oltre 550.000 nel 1955. Nonostante la scarsità, il numero di letti continua a scendere -13% dal 2010. [2] Di conseguenza, migliaia di persone con gravi malattie mentali vivono per strada, in prigione o in famiglie mal equipaggiate per affrontare i sintomi acuti della malattia mentale. Perché gli stati non hanno agito per risolvere il problema? Perché non forniamo servizi adeguati a questi disperati malati?

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L’esclusione di IMD

Parte del problema è una disposizione, incorporata nella legge del 1965 che stabiliva i programmi Medicare e Medicaid, noti come l’esclusione di IMD. L’esclusione proibisce ai fondi federali di Medicaid di pagare le cure in un istituto per malattie mentali (IMD). (Un IMD è definito come una struttura ospedaliera, con più di 16 posti letto, in cui alla maggior parte dei pazienti viene diagnosticata una grave malattia mentale.) In altre parole, se una persona con patologie mentali idonee Medicaid viene trattata in una comunità in regime ambulatoriale, o in una casa di cura, lo stato riceve fondi federali di corrispondenza per aiutare a pagare per la loro cura. Se lo stesso individuo è ammesso in un ospedale psichiatrico statale, lo stato sostiene il 100 percento dei costi.

La risposta agli incentivi finanziari in Medicaid è stata drammatica. Tra il 1965 e il 1975, la popolazione di degenti negli ospedali di stato diminuì di quasi il 60%. [3] L’esodo dall’assistenza psichiatrica ospedaliera continua fino ai nostri giorni, alimentato dal cambiamento degli standard legali per l’impegno involontario e dall’erronea convinzione che le persone con sintomi acuti di grave malattia mentale possano essere adeguatamente trattate nella comunità. E così ci troviamo nel 2019, con troppi letti psichiatrici, troppi senzatetto per strada e troppe persone con gravi malattie mentali in prigione anziché in ospedale. Tuttavia, la situazione potrebbe essere in procinto di cambiare.

CMS emette nuove regole

Nel novembre 2018, i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno emesso nuove linee guida relative all’esclusione da IMD. Gli Stati possono ora richiedere le esenzioni per ottenere i fondi corrispondenti di Medicaid per i ricoveri in ospedale psichiatrico fino a 30 giorni [4]. Tali deroghe sono state precedentemente utilizzate per coprire il trattamento residenziale per persone con disturbi da uso di sostanze. La nuova sentenza, tuttavia, segna la prima volta che i fondi di Medicaid possono essere utilizzati per coprire l’assistenza residenziale per le persone con gravi malattie mentali in un IMD.

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Possiamo essere ottimisti sul fatto che il cambiamento di politica porterà ad un netto miglioramento della qualità delle cure disponibili per le persone con le più gravi malattie mentali. Medicaid è il singolo maggior pagatore per i servizi di salute mentale negli Stati Uniti. L’esclusione dell’IMD ha, pertanto, tagliato fuori una fonte di finanziamento tanto necessaria per le cure psichiatriche ospedaliere, ed è almeno in parte responsabile dell’attuale carenza di letti ospedalieri. Sotto la nuova guida, gli stati hanno una fonte di finanziamento che può aiutarli a espandere la loro capacità di trattare pazienti con gravi malattie mentali in un istituto specializzato in cure psichiatriche.

La guida non fornisce finanziamenti per soggiorni di lunga durata in un ospedale psichiatrico e non è necessario tornare al momento in cui i pazienti con malattia mentale sono stati ricoverati per mesi, o anni o per tutta la vita. Tuttavia, le cure basate sulla comunità per gravi malattie mentali spesso falliscono perché una persona non riconosce di essere malata e non aderisce al loro regime terapeutico. Da due a tre settimane di somministrazione regolare di farmaci antipsicotici in ambiente ospedaliero possono alleviare i sintomi acuti della malattia mentale per molti pazienti. La guida fornisce finanziamenti fino a 30 giorni, che dovrebbero essere sufficienti a stabilizzare i sintomi per coloro che rispondono al trattamento.

Perché ci sono voluti più di 50 anni?

Fonte: Mary Bettini Blank / Pixabay

Quando la legislazione che istituisce Medicaid fu approvata nel 1965, la reputazione degli ospedali psichiatrici statali era vicina ai minimi storici. Con fondi inadeguati e mancanza di personale, l’assistenza fornita ai pazienti variava da povera a disumana, nonostante gli sforzi di molti medici e personale dedicati. I sostenitori sostenevano che la prognosi per i pazienti sarebbe migliorata se vivessero e ricevessero cure all’interno della loro comunità. Il sogno era che i pazienti sarebbero stati dimessi dagli ospedali e sarebbero tornati a vivere con le loro famiglie. La loro cura sarebbe fornita in regime ambulatoriale presso i Centri di salute mentale della Comunità finanziati a livello federale.

Sfortunatamente, il modello di assistenza alla comunità non si è evoluto come previsto. Molti pazienti che erano stati dimessi dagli ospedali statali non avevano famiglia; molti altri avevano famiglie che non erano attrezzate per prendersi cura del paziente a casa. Solo una piccola percentuale di pazienti dimessi si è rivolta a un Centro di salute mentale della Comunità. Fuori dall’ospedale, molti pazienti hanno smesso di prendere i loro farmaci, quindi i loro sintomi acuti sono tornati. Migliaia di pazienti ex-mentali hanno finito per vivere in strada o in prigione dopo che un comportamento deviante ha provocato un incontro con il sistema giudiziario. Il sogno era collassato, ma l’esclusione di IMD persisteva. (È difficile per le persone e per le agenzie federali ammettere di avere commesso un errore, e ancora più difficile cambiare rotta).

Possiamo essere grati che la CMS abbia prestato soccorso alle persone con gravi malattie mentali e alle loro famiglie. Dopo 54 anni, il governo federale ha smesso di discriminare gli ospedali psichiatrici nel programma Medicaid.

Riferimenti

[1] Sharfstein SS, Dickerson FB. “Psichiatria ospedaliera per il ventunesimo secolo”. Health Affairs 28 (2009): 686.

[2] Ollove M. “Tra la carenza di letti psichiatrici, la faccia mentalmente malata attende lunghe cure”. PBS News Hour (2 agosto 2016). Estratto da https://www.pbs.org/newshour/nation/amid-shortage-psychiatric-beds-mentally-ill-face-long-waits-treatment.

[3] Gronfein W. “Farmaci psicotropi e origini della deistituzionalizzazione”. Problemi sociali 32 (1985): 440.

[4] Sala stampa CMS.gov. “CMS annuncia la nuova opportunità di dimostrazione Medicaid per espandere i servizi di trattamento della salute mentale”. Centri per servizi Medicare e Medicaid (13 novembre 2018). Estratto da https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-new-medicaid-demonstration-opportunity-expand-mental-health-treatment-services.