Completo recupero dalla depressione

Cosa si fa veramente male ai pazienti depressi?

Fonte: wikicommons: shutterstock

Ogni medico che prescrive ha visto una manciata di pazienti depressi fare particolarmente bene sugli antidepressivi. Nel giro di poche settimane l'episodio è troppo pulito.

Questi risultati molto buoni potrebbero non essere frequenti, ma sono impressionanti e incoraggianti. La ricerca suggerisce che una completa perdita di sintomi conferisce protezione lungo la strada, meno rischi di recidiva. Le marcate risposte favorevoli contribuiscono alla convinzione dei medici nell'efficacia degli antidepressivi. La psicoterapia funziona anche per la depressione, ma meno spesso in questa moda pronta e decisa.

Anche gli antidepressivi sembrano avere uno svantaggio unico. Ogni professionista vede reazioni avverse marcate ai farmaci. Quando Martin Teicher e Jonathan Cole osservarono per la prima volta un aumento di suicidalità nei pazienti su Prozac, fu la qualità dell'impulso che li colpì. Alcuni di questi pazienti avevano preso in considerazione l'autolesionismo prima, ma non con questo livello di urgenza. Nelle parole di un paziente, l'impulso di uccidersi era "univocamente cattivo".

Quanto sono distintivi gli antidepressivi? Una panoramica pubblicata questo mese ha coinvolto un cast di medici e statistici statalizzati, tra cui esperti di ricerca in psicoterapia, provenienti da tutto il mondo: Stati Uniti, Canada, Germania, Iran, Olanda, Romania e Singapore. Il team ha esaminato 16 studi di outcome di alta qualità che hanno confrontato la terapia cognitivo-comportamentale e gli antidepressivi, a volte insieme alle pillole placebo, nel trattamento della depressione. L'analisi è andata al livello dei singoli pazienti nella ricerca di "divergenti", cioè risultati estremi: quando ha avuto un trattamento eccellente? Quando ha fallito male?

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Negli studi esaminati, la maggior parte dei pazienti, sia in medicina che in terapia, "ha risposto", nel senso di perdere metà o più del loro carico di sintomi. I risultati estremi in entrambe le direzioni erano rari. Circa il 13 percento dei partecipanti allo studio peggiorava o mostrava una non risposta densa – sostanziale depressione residua. Il quindici percento è diventato privo di sintomi o ha goduto di un "miglioramento superiore", lasciandoli con forse un singolo sintomo depressivo.

Alcune delle misurazioni sono state prese in anticipo, in prove di esito della durata di sole dieci settimane. Ma due dei tre studi più grandi considerati, che coinvolgono quasi 500 pazienti, sono durati sei mesi o più, stiamo parlando di quello che per molti pazienti sarebbe un ciclo completo di trattamento.

Più spesso della psicoterapia, i farmaci hanno portato ad un miglioramento superiore, alla perdita del 95% o più del carico di sintomi come giudicato dai medici. Quella scoperta era statisticamente significativa. Questi risultati estremamente positivi erano quasi il doppio dei farmaci rispetto alla terapia cognitivo comportamentale.

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Nei numeri grezzi, i farmaci hanno sovraperformato la psicoterapia per ogni risultato "superiore", sia riferito da medici o pazienti, ma la differenza complessiva – risultati altamente favorevoli per il 17% dei pazienti in medicina contro il 13% di quelli in psicoterapia – è scesa a limite di significatività. Sei volte su cento i risultati osservati, i farmaci che sovraperformano la psicoterapia per risultati eccellenti su tutta la linea, sarebbero dovuti al caso.

Molto probabilmente, il contrasto riportato rappresenta una sottostima. Cioè, i risultati marcati sono ancora più comuni con i farmaci, sia in assoluto che in confronto alla psicoterapia. La ragione ha a che fare con il modo in cui i ricercatori internazionali hanno gestito il drop out dei trattamenti. Erano più probabili con i farmaci, ma quei numeri dovrebbero essere presi con un granello di sale. Le persone che si iscrivono agli studi di terapia contro la droga in genere vogliono la psicoterapia gratuita. Quando vengono assegnati a ricevere pillole o al primo segno di effetti collaterali, possono votare con i piedi. Nell'analisi a portata di mano, l'attrito includeva persone che "rifiutavano la randomizzazione". Se ne andarono prima di prendere qualsiasi farmaco.

Quanto era grande questo effetto? Scrivendo il mio prossimo libro, Ordinariamente Bene , ho intrapreso una recensione ravvicinata di una delle prove di esito che sono state analizzate qui. Ha confrontato due psicoterapie con farmaci nel trattamento della depressione. Un centinaio di partecipanti sono stati assegnati a prendere droghe – ma poiché avevano desiderato la psicoterapia, 14 hanno abbandonato immediatamente, quando il risultato del processo di allocazione casuale è stato annunciato e prima che avessero preso una singola pillola. Se questo studio fosse altrimenti tipico, se il 17 percento dei pazienti assegnati all'assunzione di farmaci godesse di esiti altamente favorevoli, allora il 20 percento di coloro che si sono effettivamente impegnati nello studio, anche per una sola seduta, è andato molto bene. (Poiché un minor numero di volontari si ritirò presto, la cifra comparabile per la psicoterapia aumenterebbe solo leggermente, al 13,6%.) L'andamento dei dati corrisponde a quello che i medici vedono: le risposte complete sono più comuni per i pazienti in terapia che per i pazienti in psicoterapia.

La sorpresa più grande riguardava il deterioramento e la "non risposta estrema". Erano così frequenti con la psicoterapia come con la farmacoterapia, un paragone che vale anche se aumentassimo i dati sulle droghe per tener conto dell'abbandono precoce. (Nei dati grezzi, la terapia ha fatto peggio dei farmaci nella maggior parte delle categorie e, in generale, quando le categorie sono state combinate.) Le modalità che si sono evidenziate sono state le pillole placebo, che erano ancora la metà più probabili dei farmaci da associare a esiti molto negativi. Circa un quarto dei partecipanti al placebo (in più, se ci adeguiamo ai primi abbandoni) ha visto "estrema non risposta" o peggioramento.

Uno studio di queste dimensioni e con questa attenzione non può spiegare i risultati peggiori con i farmaci, come l'aumento di suicidio. Quelli rimangono molto reali. Ma entro i suoi limiti, la ricerca del gruppo internazionale conferma la speciale capacità degli antidepressivi. Più che la psicoterapia, portano a un risultato che i medici apprezzano molto, i recuperi approfonditi associati a una bassa responsabilità di recidiva. Questo beneficio extra non comporta un aumento dei risultati altamente deludenti, che si verificano con uguale frequenza sui farmaci e in psicoterapia. Se consideriamo il placebo in questi studi come un sostituto per "nessun trattamento", tale approccio comporta il più alto rischio di gravi malattie in corso, un risultato che non dovrebbe sorprendere nessuno.

Ci sono molte ragioni per preferire la psicoterapia ai farmaci nel trattamento della depressione. È probabile che gli effetti negativi a lungo termine della terapia siano pochi e in un modo diverso, attraverso l'apprendimento, potrebbero conferire protezione contro le ricadute. (Sono sincero nel favorire la psicoterapia, trascorro la maggior parte delle mie ore cliniche e metà del tempo dedicato alla scrittura a discuterne.) Ma il trattamento antidepressivo ha le sue virtù, ed è importante sapere quali sono. Scegliendo tra approcci, i medici tengono conto di una serie di considerazioni. L'attuale studio convalida uno di questi, trovando nei numeri ciò che i medici hanno da lungo tempo visto nella pratica: è sui farmaci che i pazienti sono più propensi a mostrare guarigioni precoci molto complete dalla depressione.