Ci sono stati molti recenti dibattiti pubblici sul trattamento della salute mentale: farmaci psicotropi contro psicoterapie, approcci cognitivo-comportamentali e psicodinamici, trattamenti a breve e lungo termine. Queste discussioni coincidono con la pubblicazione della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) e la decisione del National Institute of Mental Health (NIMH) di concentrare gli sforzi di finanziamento su progetti che studiano genetica e circuiti neurali alla base mentale funzione e disfunzione.
Un elemento cruciale è stato assente da queste discussioni: in che modo la nostra società concettualizza la funzione e la disfunzione mentale? Il modo in cui inquadriamo i problemi determina in che modo vengono affrontati.
Le concezioni dei disturbi mentali sono cambiate nel tempo e nel luogo. Nella cultura occidentale, prima dell'Illuminismo, la malattia mentale era attribuita a fenomeni soprannaturali, come la persona che era in possesso di spiriti maligni che avevano bisogno di esorcizzare, come i processi alle streghe di Salem del diciassettesimo secolo. Da allora, il pendolo è oscillato tra considerare il cervello o l'ambiente come la causa principale dei disturbi mentali. Come se i due non si incontrassero mai . Ai nostri tempi diamo la priorità al cervello per l'ambiente.
All'inizio del XIX secolo, Philippe Pinel, il primo psichiatra, teorizzando che l'esperienza umana determinasse disturbi mentali, propose un approccio più umano ai pazienti ("trattamento morale"). Verso la metà di quel secolo e verso il 20, il cervello divenne il centro dell'interesse. La scoperta che la sifilide causa disturbi mentali portò a sperare che si trovassero cause biologiche per altri disturbi mentali, che erano ascritti alle lesioni cerebrali ("teorie della degenerazione"). Il grande psichiatra descrittivo Emil Kraepelin sperava di spiegare la schizofrenia e le malattie maniaco-depressive in questo modo.
Sigmund Freud (un neurologo all'inizio della sua carriera) argomentò contro la degenerazione come unica causa del disturbo mentale e sviluppò una teoria e una terapia basate sul modo in cui i bambini consapevolmente e inconsciamente capivano le loro prime relazioni. Le storie che un bambino crea su stretti legami personali influenzano la natura delle interazioni più tardi nella vita, determinando il funzionamento psicologico degli adulti. Durante la maggior parte del XX secolo, influenzati da Freud, i professionisti della salute mentale concentrarono i loro sforzi sullo studio dell'impatto del primo ambiente familiare sul bambino. La storia della vita dell'individuo è fondamentale sia per la diagnosi che per il trattamento.
Negli anni '70, il pendolo cominciò a oscillare dai fattori psicosociali per focalizzare, ancora una volta, i fattori cerebrali. Il lavoro di Kraepelin, che per la maggior parte del XX secolo era stato considerato datato, ispirò un importante gruppo di ricercatori a St. Louis che studiavano la maniaco-depressiva (malattia bipolare) e la schizofrenia in vista di aumentare l'affidabilità diagnostica. Questa "re-Kraepelinization" della psichiatria americana fu istituzionalizzata nel 1980 con la pubblicazione del DSM-III , creando nette distinzioni categoriali tra i disturbi mentali, considerandoli concettualmente equivalenti a tutte le malattie mediche.
Contemporaneamente, abbiamo assistito a un'esplosione nello sviluppo e nell'utilizzo di farmaci psicotropi e nell'emergere di neuroscienze cognitive e genetica come campi scientifici all'avanguardia. Questi angoli di visione sulla sofferenza mentale hanno favorito una concettualizzazione implicita del cervello come principale fonte di disfunzione mentale e obiettivo degli interventi. L'attenzione all'esperienza di vita di una persona come causa o cura è diminuita. La psichiatria divenne sempre più ristretta all'interno di un modello biomedico.
Questo cambiamento di paradigma si sta ormai sgretolando. I medici ordinari sono diventati sempre più consapevoli che le persone reali con reale disagio mentale non rientrano nelle categorie ordinate del DSM. Gli interventi farmacologici, utili per malattie come il disturbo bipolare e la schizofrenia, si sono dimostrati meno efficaci per la depressione ordinaria, il più comune di tutti i disturbi, per i quali gli effetti placebo sono potenti e per i quali la relazione terapeutica fa più differenza rispetto al tipo di intervento. L'efficacia di molti trattamenti cognitivo-comportamentali è stata stabilita. Più recentemente, l'efficacia della "terapia parlante" psicodinamica è stata dimostrata empiricamente. La ricerca sulle interazioni tra geni e ambiente mostra che le avversità nell'infanzia possono avere ramificazioni continue per lo sviluppo; e gli interventi psicosociali possono aiutare a superare gli effetti di una predisposizione genetica negativa. Il manuale diagnostico psicodinamico (PDM) , pubblicato nel 2006 da un consorzio internazionale di esperti terapeuti e ricercatori, esemplifica uno sforzo per contrastare le conseguenze negative della totale dipendenza dal sistema di classificazione descrittivo / categoriale della DSM.
Il campo della salute mentale è pronto per iniziare a integrare realmente il modello biomedico con il modello psicosociale? O continueremo a rimbalzare tra l'attenzione falsamente polarizzata verso il cervello o l'ambiente sociale?
Il modello biopsicosociale è stato sviluppato per integrare fattori psicologici e sociali nella medicina generale, senza annullare i progressi biomedici. Il nuovo campo della medicina narrativa, una derivazione del modello biopsicosociale, ha iniziato a dimostrare che la comprensione e l'indirizzo dei fattori psicosociali, in particolare il modo in cui i pazienti parlano della loro malattia, possono, in realtà, portare a termine questo.
Il DSM-5 e l'attuale iniziativa NIMH per lo studio del cervello comprendono l'esplorazione dell'effetto dei processi sociali; ma solo in un modo secondario. La psichiatria ha bisogno di dedicare più energia e fondi per studiare l'interazione tra le forze psicosociali e il funzionamento del cervello, sottolineando soprattutto la centralità del processo diagnostico di ascolto di un paziente che descrive la storia della sua vita. Per fornire il miglior trattamento alle persone che soffrono di problemi mentali, i due devono incontrarsi.
Leon Hoffman è direttore del Pacella Parent Child Center e co-direttore del Centro di ricerca, New York Psychoanalytic Society and Institute. Questo articolo è stato adattato da un saggio di libro su DSM-5 per apparire nel Journal of American Psychoanalytic Association.
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