Bamboozled di Bad Science

La copertura mediatica della psicoterapia spesso consiglia alle persone di cercare una terapia basata sull'evidenza.

Poche persone al di fuori delle professioni di salute mentale si rendono conto che il termine "evidence-based" è diventato una forma di marketing o branding (vedi il mio blog precedente). Si riferisce alle terapie condotte seguendo i manuali di istruzioni, originariamente sviluppati per creare trattamenti standardizzati per i trial di ricerca. Queste terapie pre-programmate o "manuali" sono in genere brevi, altamente strutturate e identificate quasi esclusivamente con la terapia cognitivo-comportamentale o CBT.

Ricercatori universitari estrapolano regolarmente le terapie basate sull'evidenza studiate in contesti di ricerca e denigrano la psicoterapia poiché è praticata dalla maggior parte dei terapeuti. I loro commenti vanno dall'isterica ("La disconnessione tra ciò che i medici fanno e ciò che la scienza ha scoperto è un imbarazzante imbarazzo." – Il professor Walter Mischel, citato in Newsweek ) all'apparentemente cauto e sobrio ("Le terapie basate sull'evidenza funzionano un po 'più velocemente , un po 'meglio, e per le situazioni più problematiche, più potenti. "- Professor Steven Hollon, citato nel Los Angeles Times ). Persino l'ex presidente dell'American Psychological Association, Alan Kazdin, salì sul carro, dicendo alla rivista Time che la psicoterapia è "sopravvalutata e superata" e lamenta che è difficile trovare referenze per "trattamenti basati sull'evidenza come la terapia cognitivo-comportamentale".

Si potrebbe presumere da tali commenti che forti evidenze scientifiche dimostrino che la terapia "basata sull'evidenza" (letta per la lettura) è superiore alla psicoterapia come praticata dalla maggior parte dei clinici nel mondo reale.

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Le prove scientifiche lo dimostrano davvero?

Mito 1: la terapia basata sull'evidenza è più efficace di altre psicoterapie

Quasi tutte le prove a sostegno della terapia basata sull'evidenza derivano da studi che mettono a confronto la terapia basata sull'evidenza in assenza di terapia, o per controllare gruppi che ricevono terapie fittizie che fungono da lamine e non sono progettati per essere alternative seri.

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Questa ricerca ci dice solo che la terapia basata sull'evidenza è meglio che non fare nulla (o fare qualcosa che non vuole essere un'alternativa seria). Non ci dice come la terapia "basata sull'evidenza" sia paragonabile alla psicoterapia del mondo reale che una persona riceverebbe da un professionista della salute mentale qualificato.

Che dire degli studi che mettono a confronto le terapie "evidence-based" con legittime terapie alternative? Tali studi sono scarsi ma i loro risultati sono chiari e coerenti: non mostrano alcun vantaggio per le terapie "evidence-based". Un'analisi pubblicata nel prestigioso Clinical Psychology Review ha approfondito l'argomento. Poiché i gruppi di controllo si avvicinano maggiormente alla psicoterapia legittima fornita da qualificati professionisti della salute mentale ( qualsiasi tipo di terapia legittima), qualsiasi apparente vantaggio per la terapia basata sull'evidenza scompare. Scrivendo in un linguaggio accademico attento, gli autori concludono: "Non ci sono prove sufficienti per suggerire che il trasporto di una terapia basata sull'evidenza per le cure di routine che già coinvolgono la psicoterapia migliorerà la qualità dei servizi" ^1.

Lo stesso articolo offre uno sguardo davvero inquietante nei trial di ricerca in psicoterapia. Gli interventi forniti ai gruppi di controllo e etichettati come "Trattamento come usuale" dai ricercatori originali "erano prevalentemente" trattamenti "che non includevano alcuna psicoterapia." In altri casi, il cosiddetto "Trattamento come usuale" coinvolgeva pseudo-terapia zoppicante, dove i terapeuti è stato impedito di fornire il trattamento che normalmente forniscono. Gli autori hanno espresso la loro frustrazione con queste pratiche di ricerca fuorvianti in toni accademici, ancora una volta sottostimati: "I terapeuti addestratori per impedire loro di usare certe azioni terapeutiche che sono tipicamente impiegate nella loro pratica non possono essere logicamente classificate come un trattamento come al solito".

Un altro modo per valutare come le terapie "evidence-based" si confrontano con la terapia con parole reali è attraverso studi naturalistici. Questi studi seguono pazienti trattati da medici ordinari nella pratica quotidiana. I pazienti vengono valutati prima e dopo il trattamento per misurare il miglioramento o la dimensione dell'effetto. La dimensione dell'effetto può quindi essere confrontata con le dimensioni dell'effetto per terapie "evidence-based" in studi di ricerca pubblicati.

Uno studio naturalistico particolarmente rigoroso, riportato nel Journal of Consulting and Clinical Psychology, ha seguito 5.704 pazienti depressi che hanno ricevuto una terapia del mondo reale da parte di medici autorizzati coperti dai loro piani di assicurazione sanitaria. ² I medici non erano specializzati o qualificati; erano ordinari praticanti con master o superiori in psicologia, matrimonio e terapia familiare, lavoro sociale clinico, psichiatria o infermieristica psichiatrica – non un gruppo di "alta potenza" con qualsiasi mezzo. I risultati ottenuti dai clinici del mondo reale non differivano da quelli per le terapie "evidence-based" in studi di ricerca controllati. Cinque studi pubblicati hanno utilizzato metodi simili per valutare la terapia del mondo reale. Nessuno ha mostrato un vantaggio per la terapia "evidence-based".

Persino questi studi sovrastimano i reali benefici della terapia basata sull'evidenza, perché le dimensioni degli effetti pubblicati per la terapia "evidence-based" sono distorte da "bias di pubblicazione": i risultati di ricerca favorevoli tendono a essere pubblicati e le conclusioni sfavorevoli tendono a essere soppresse. La polarizzazione della pubblicazione affligge molte aree di ricerca e crea l'impressione che i trattamenti funzionino meglio di quanto non facciano realmente.

Nella ricerca sulla terapia "evidence-based", il livello di bias di pubblicazione è scioccante: un'analisi del British Journal of Psychiatry ha calcolato che le dimensioni degli effetti pubblicati per la CBT sono esagerate dal 60% al 75% a causa di errori di pubblicazione. In altre parole, i reali benefici sono solo una minima parte di ciò che la letteratura di ricerca ritrae. Se la terapia basata sull'evidenza e la terapia del mondo reale vengono confrontate in condizioni di parità, adattandosi ai pregiudizi di pubblicazione, la terapia del mondo reale sembra essere più efficace.

La realtà:

Sostiene che la terapia "basata sull'evidenza" è più efficace di una terapia scientifica priva di basi scientifiche. I ricercatori accademici hanno venduto un mito che migliora le carriere dei ricercatori accademici, ma non necessariamente il benessere dei pazienti.

Non è solo la mia conclusione che le terapie promosse e commercializzate come "evidence based" non conferiscono benefici particolari. È la conclusione scientifica ufficiale dell'American Psychological Association, basata su una revisione completa della ricerca in psicoterapia da parte di un gruppo di esperti del nastro blu. Questa conclusione è esplicitata dall'American Psychological Association in una risoluzione politica ufficiale.

Jonathan Shedler, PhD pratica la psicoterapia a Denver, CO e online in videoconferenza. È professore associato presso la Scuola di Medicina dell'Università del Colorado. Il dott. Shedler tiene lezioni al pubblico professionale a livello nazionale e internazionale e offre supervisione clinica e consulenza in videoconferenza a professionisti della salute mentale di tutto il mondo.

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Nota: per i lettori che desiderano informazioni più approfondite sui malintesi che circondano la terapia "basata sull'evidenza", di seguito fornisco un elenco di articoli accademici chiave. Forniscono lo sfondo per valutare la letteratura di ricerca per te:

Wachtel, PL (2010). Oltre "EST": ipotesi problematiche nel perseguimento di pratiche basate sull'evidenza. Psicologia psicoanalitica , 27, 251-272.

Parker, G. & Fletcher, K. (2007). Trattare la depressione con le psicoterapie basate sull'evidenza: una critica delle prove. Acta Psychiatrica Scandinavica , 115, 352-359.

Westen, D., Novotny, CM, Thompson-Brenner, H. (2004). Lo stato empirico delle psicoterapie supportate empiricamente: presupposti, risultati e relazioni in studi clinici controllati. Bollettino psicologico , 130, 631-663.

Beutler, LE (2009). Rendere la scienza materia nella pratica clinica: ridefinire la psicoterapia. Psicologia clinica: scienza e pratica , 16, 301-317.

American Psychological Association (2013). Riconoscimento dell'efficacia della psicoterapia. Psicoterapia , 50, 102-109.

Duncan, BL & Miller, SD (2006). I manuali di trattamento non migliorano i risultati. In JC Norcross, LE Beutler, RF Levant (Eds.), Pratiche basate sull'evidenza nella salute mentale: dibattito e dialogo sulle domande fondamentali (pp. 140-149). Washington, DC: American Psychological Association.

______________
¹ Wampold, BE, Budge, SL, Laska, KM, Del Re, AC, Baardseth, TP, Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan, DM, Gunn, W. (2011) Trattamenti basati sull'evidenza per la depressione e ansia contro trattamento come al solito: una meta-analisi di confronti diretti. Rassegna di psicologia clinica, 31, 1304-1312.

² Minami, T., Wampold, BE, Serlin, RC, Hamilton, EG, Brown, GS, Kircher, JC (2008). Benchmarking dell'efficacia del trattamento di psicoterapia per la depressione dell'adulto in un ambiente di cura gestito: uno studio preliminare. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 116-124.

³ Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, SD, e Andersson, G. (2010). Efficacia della terapia cognitivo-comportamentale e di altri trattamenti psicologici per la depressione degli adulti: studio meta-analitico dei bias di pubblicazione. British Journal of Psychiatry, 196, 173-178.

© 2013 di Jonathan Shedler