CBT-I è giusto per te?

Diversi fattori possono influenzare la decisione in merito alla terapia per l’insonnia.

Fonte: Theodoris Katis, 1088652-unsplash

In un recente commento al mio post precedente, una persona che soffre di insonnia cronica riferisce un’esperienza negativa con CBT-I e sgomento per essere stata ripetutamente indirizzata per CBT-I da diversi operatori sanitari. È certamente vero che CBT-I potrebbe non essere adatto a tutti i pazienti. Nella mia pratica, incontro una vasta gamma di reazioni, da “questo non ha senso” a “questa è la cosa migliore che ho fatto per me stesso”, con la maggior parte che cade da qualche parte nel mezzo. Questa situazione non è unica per l’insonnia. Usando l’analogia del commentatore, alcuni pazienti oncologici possono rifiutare il trattamento raccomandato per timore di effetti collaterali e invece ricorrere a alternative che attualmente potrebbero avere scarso supporto empirico. Lavorando nel campo dei disturbi del sonno, incontro occasionalmente pazienti con apnea del sonno grave che scelgono di abbandonare la terapia CPAP, anche se un po ‘ingombrante, e scelgono di provare trattamenti che possono essere solo parzialmente efficaci. Ciò che costituisce una raccomandazione “gold-standard” viene informato da analisi statistiche di grandi gruppi di persone, mentre è una prerogativa di ciascun individuo scegliere tra le opzioni disponibili. E quando si tratta di insonnia, una varietà di opzioni e opinioni può essere identificata da una breve ricerca su Internet.

Consideriamo, tuttavia, un paio di cose che potrebbero aver bisogno di entrare nel processo decisionale riguardante la CBT-I come una potenziale opzione terapeutica per te, assumendo che tu ne stia cercando uno. Mi piacerebbe iniziare con un breve esempio storico non correlato al sonno. Un brillante poeta e pensatore, Goethe, non era d’accordo con la teoria dei colori di Newton. Eseguì un esperimento di prisma leggero progettato da Newton, ma inavvertitamente variava alcune delle condizioni e ottenne un diverso supporto di prestito di risultati alla teoria dei colori di Goethe. Ora i fisici sanno che Newton aveva ragione, ma gli artisti visivi continuano a studiare e ad utilizzare la teoria di Goethe. Questo esempio sottolinea due punti rilevanti: in primo luogo, l’esattezza della metodologia è una pietra angolare dell’approccio scientifico e la seconda, l’intenzione e il contesto contano molto nel processo decisionale di una persona.

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Per iniziare con quest’ultimo, l’intenzione e il contesto sono tipicamente diversi tra il terapeuta CBT-I e il paziente all’inizio della terapia. Di solito, l’intenzione del cliente è quella di tornare a casa dopo la sessione e dormire bene la notte, nel contesto di aspettarsi un altro giorno terribile domani se il sonno-di nuovo non viene. L’intenzione del terapeuta, d’altra parte, è quella di stabilire un modello che nel tempo contribuirà a garantire che l’importo medio e la continuità del sonno rientrino nei limiti normali, solitamente nel contesto della lotta di lunga durata del cliente. Pertanto, per trasmettere al cliente la visione a lungo termine di CBT-I è un compito importante del terapeuta se il cliente deve considerare la CBT-I come un’opzione praticabile.

L’esattezza della metodologia, sebbene apparentemente autoesplicativa, non è così facile da raggiungere nella pratica CBT-I. Se hai mai provato a cucinare un piatto seguendo la ricetta di un amico sul serio, sai esattamente cosa intendo. Il processo di cottura deve essere leggermente regolato per ottenere lo stesso risultato, a causa del diverso forno, ecc. Analogamente, le raccomandazioni comportamentali devono essere ottimizzate in base alle circostanze specifiche del cliente. Ad esempio, la terapia di controllo dello stimolo (2011), un componente di CBT-I, richiede al paziente di alzarsi e andare in un’altra stanza se il sonno non si verifica rapidamente. Tuttavia, in un posto come New York, molte persone vivono in appartamenti studio senza stanze aggiuntive dove andare. Ciò non significa che non possano utilizzare CBT-I, ma piuttosto che la metodologia specifica debba essere adattata per adattarsi alle circostanze individuali di ciascun cliente. Questo problema appare ovvio una volta esplicitamente affermato, ma molte ipotesi tacite simili si insinuano nella formulazione delle raccomandazioni e possono risultare in metodi errati, almeno inizialmente. Identificare e rettificare tali fonti di comunicazione errata è un compito che può rivelarsi frustrante, contribuendo alla decisione prematura di smettere.

Come ultima osservazione, a volte un’altra, condizione non riconosciuta o non controllata può avere un impatto sul sonno, minando gli sforzi della CBT-I. Per esempio, una disfunzione del ritmo circadiano, come la sindrome della fase del sonno ritardata, si presenta spesso come insonnia, a causa dell’incapacità di dormire al tempo desiderato o prescritto. Le tecniche standard CBT-I, sebbene siano ancora utili a un certo livello, non affrontano il modello circadiano e devono essere utilizzati metodi aggiuntivi.

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Questo è un elenco breve e non esaustivo di ostacoli sul percorso del successo della CBT-I. Ciononostante, questa terapia rimane il miglior approccio evidence-based attualmente disponibile (2016). La prossima terapia empiricamente supportata è l’uso a breve termine di un farmaco ipnotico. Attualmente, nessun farmaco è raccomandato come soluzione a lungo termine per l’insonnia, il che fa pesare sull’integrità delle patologie del medico prescrittore. Proposti benefici di numerosi altri approcci possono essere supportati da alcuni studi (ad esempio, 2017a), ma smentiti da altri (ad esempio, 2017b). Mentre un fornitore formula raccomandazioni in base alle prove disponibili, la decisione sul tipo di terapia da seguire in ultima analisi spetta al cliente.

Riferimenti

Bootzin, RR e Perlis, ML (2011). Terapia di controllo dello stimolo. In Perlis, M., Aloia, M. & Kuhn, B (eds) Trattamenti comportamentali per disturbi del sonno (pagine 21-30). Elsevier Inc. DOI: 10.1016 / B978-0-12-381522-4.00002-X.

Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, MA, Cooke, M., & Denberg, TD (2016). Gestione del disturbo cronico da insonnia negli adulti: una guida pratica clinica dell’American College of Physicians. Annali di medicina interna, 165, 125-33. doi: 10.7326 / M15-2175.

Huang, HT, Lin, SL, Lin, CH, Tzeng, DS (2017). Confronto tra agopuntura e biofeedback come terapia aggiuntiva per il disturbo primario dell’insonnia. Terapie alternative in medicina della salute, 23 (4), pii: at5471.

Schabus, M., Griessenberger, H., Gnjezda, MT, Heib, DPJ, Wislowska, M., Hoedlmoser, K. (2017). Meglio della finzione? Uno studio neurofeedback in doppio cieco controllato con placebo nell’insonnia primaria. Cervello, 140 (4), 1041-1052. doi: 10,1093 / brain / awx011.