A dicembre 2014, ho pubblicato un blog intitolato Deficit cognitivo nel disturbo bipolare. Se non lo hai fatto in precedenza, potrebbe essere utile rivedere il pezzo in quanto il suo contenuto fornirà utili informazioni di base relative a questa rata del blog.
Il deficit cognitivo può essere uno dei risultati a lungo termine più difficili della convivenza con il bipolarismo. Esempi dei tipi di deficit riscontrati dagli individui sono le difficoltà con la memoria di lavoro linguistica (recupero delle parole), le difficoltà con la pianificazione, la priorità e l’organizzazione del comportamento (funzionamento esecutivo), i problemi con la conservazione di ciò che è stato letto o ascoltato e l’esperienza di processi di pensiero moderatamente attenuati o rallentati (Federman, 2014)
L’esperienza del deficit cognitivo legato al bipolare varierà notevolmente da un individuo all’altro, così come l’impatto della malattia sulla vita delle persone. Il deficit cognitivo che dura nel tempo varierà da un lieve, quasi impercettibile deterioramento all’estremità opposta del continuum, dove i limiti sociali e occupazionali creano difficoltà funzionali coerenti con la disabilità a lungo termine. In effetti, per chi è nuovo alla diagnosi bipolare, la possibilità di un declino cognitivo correlato alla malattia è una possibilità spaventosa.
Il meglio che possiamo fare per quanto riguarda la previsione del deficit cognitivo è capire che esiste una correlazione positiva tra i più alti sintomi bipolari di acuità e lo sviluppo del deficit cognitivo. Ciò significa che coloro che hanno una storia di sintomi bipolari più acuti dell’umore hanno maggiori probabilità di sperimentare aspetti del deficit cognitivo. Viceversa, le persone con un’accuratezza dei sintomi lieve nel corso della loro malattia avranno meno probabilità di sperimentare un danno cognitivo.
L’idea di deficit cognitivo è molto preoccupante per la nuova diagnosi, in particolare per quelli la cui comparsa bipolare si verifica tra la tarda adolescenza e la metà degli anni venti quando si verifica così tanto con il consolidamento dell’identità e la preparazione per il proprio futuro. La stessa diagnosi bipolare è abbastanza difficile da accettare per il giovane adulto, per non parlare della possibilità che la malattia possa essere accompagnata da un certo grado di declino cognitivo. Pertanto, la domanda specifica che sto proponendo in questo blog è la seguente: in che misura i problemi di potenziale disabilità cognitiva dovrebbero essere discussi con il tardo adolescente o giovane adulto che ha appena ricevuto la diagnosi di disturbo bipolare?
La mia risposta … gradualmente, con attenzione ea tempo debito.
Prendi in considerazione Julia, una donna di 19 anni ricoverata in ospedale per cinque giorni a metà aprile del suo anno da matricola, a causa di sintomi maniacali di insorgenza rapida. Prese incompleti nei suoi corsi e tornò a casa con un piano per terminare i suoi corsi durante l’estate e sostenere gli esami entro la fine di luglio. Tuttavia, verso la fine di maggio era progredita in un forte episodio depressivo. Stava ancora assumendo alcuni antipsicotici a basse dosi e uno stabilizzatore dell’umore e il suo processo mentale si sentiva smussato dai farmaci e dagli effetti della sua depressione. Non aveva idea di come si sarebbe messa insieme in tempo per affrontare il suo lavoro scolastico rimanente. Ma incombente molto più grande era la sua paura di affrontare la realtà della vita con disturbo bipolare.
Una diagnosi psichiatrica non si adattava bene alla narrativa di Julia. Era stata una costante “A” studente al liceo – era sempre stata motivata a fare bene. Diventava ansiosa durante i periodi di forte stress, ma per la maggior parte era gestibile e non qualcosa che la ostacolava. Ha avuto un buon rapporto con entrambi i genitori. Papà era un professore di matematica all’università nordorientale. Poteva diventare cupo durante i mesi invernali, ma all’inizio di marzo, molte persone nel Nordest erano stanchi del triste grigio. La mamma era una bibliotecaria liceale incline all’ansia. Julia aveva un fratello minore, di 14 anni, che aveva a che fare con normali problemi adolescenziali giovanili. In altre parole, molte cose della sua vita sembravano abbastanza normali. Julia aveva un cugino materno di primo grado con il bipolarismo, ma dal momento che vivevano sulla costa occidentale, non vedeva suo cugino così spesso e la diagnosi non era sul suo radar come qualcosa di cui preoccuparsi.
Ma all’età di 19 anni, eccolo lì. Si sentiva appiattita e non era vicina a rimettersi in piedi.
L’esperienza di Julia non è così atipica per il giovane adulto di recente diagnosi con disturbo bipolare. Sembra davvero che sia troppo da accettare. È una modifica dell’identità troppo grande per adattarsi a un breve periodo di tempo.
Nel secondo anno di scuola a Julia, dopo un ulteriore semestre in cui è rimasta fuori dalle iscrizioni, ha imparato a fondo che droghe e alcol non funzionavano bene con il bipolarismo. Fortunatamente, è stata in grado di salvare il semestre facendo cadere due corsi dopo un inizio irregolare. Ha anche avuto un buon aiuto da un consulente universitario che ha svolto una discreta attività con studenti bipolari.
Nell’anno junior di Julia, vide un breve picco ipomaniacale dopo che il suo ciclo del sonno fu interrotto durante un viaggio di primavera all’estero con la famiglia. Fortunatamente, aveva con sé alcuni farmaci d’emergenza e antipsicotici, se necessario. Aveva anche uno psichiatra che ha fatto un ottimo lavoro aiutandola a evitare un altro episodio maniacale essendo reattivo al telefono per gli aggiustamenti terapeutici durante diversi giorni di assenza di sonno e di umore in Irlanda.
Quando Julia si laureò all’università con una laurea in informatica, ebbe pochi dubbi sulla presenza del suo bipolarismo. Viveva con una versione rivista di sé che includeva farmaci, visite bimestrali con il suo psichiatra e aspettative realistiche che, anche con farmaci appropriati, la sua intensità dell’umore potesse ancora deragliare di tanto in tanto. Non era contenta di questo, ma si trovava in un posto completamente diverso rispetto a quando aveva incontrato per la prima volta la mania che l’aveva trasformata in bipolarismo.
Ho visto per la prima volta Julia quando aveva 26 anni. I suoi ultimi due anni erano stati relativamente stabili. Aveva completato un master in programmazione applicata al computer e lavorava in una società di software di start-up. Stava cercando aiuto per due motivi: 1) si era trasferita di recente e voleva stabilire una connessione continuativa con uno psicologo, e 2) era preoccupata per la sua capacità cognitiva di svolgere il lavoro nel campo prescelto.
Julia non aveva mai dubitato delle sue capacità intellettuali. Ad eccezione di come ha funzionato durante gli episodi depressivi, il suo apprendimento, la memoria, il pensiero analitico e il recupero delle informazioni le sono sempre stati facilmente disponibili. Ma nel suo attuale ambiente di lavoro, Julia ha sempre sentito di essere accanto ad altri che hanno raggiunto soluzioni di codifica più rapidamente di lei. Riconobbe che aveva solo due anni di esperienza nel post e lavorava con alcuni colleghi che erano stati sul campo per un paio di decenni. Ma anche in relazione alla sua coorte di età simile, ha percepito di avere una presa sul loro lavoro richiede che in qualche modo si sentisse al di là di lei, indipendentemente da quanto tempo extra ha messo. Stava cominciando a sentire che quello che era solito venire facilmente a lei era ora impiegano molto più impegno E questo non era solo limitato al posto di lavoro.
Julie era preoccupata per questo. Sapeva anche che dal momento che il suo umore non era elevato o depresso, le difficoltà che stava vivendo non erano probabili a causa di interferenze da sintomi di umore acuto che interferivano con il suo funzionamento. Aveva anche parlato di questi problemi con il suo psichiatra ed entrambi erano relativamente sicuri che i suoi farmaci stavano fornendo benefici terapeutici con effetti collaterali minimi. Inoltre, i farmaci che stava assumendo non erano diversi da quelli che aveva assunto nell’ultimo anno e mezzo. Il problema era che la sua esperienza di sé stava cambiando.
Circa sei settimane dopo la nostra relazione terapeutica, ho iniziato a parlare con Julia della possibile presenza di qualche deficit cognitivo precoce legato al suo bipolarismo. Questo è stato uno shock, in quanto non aveva mai avuto discussioni simili con i suoi precedenti fornitori di servizi di salute mentale. Non era a conoscenza del rischio esistito. Per aiutare Julia a cominciare ad affrontare questa possibilità, l’ho incoraggiata a rivedere alcune pubblicazioni scientifiche sul deficit cognitivo e sul bipolarismo che è stata in grado di accedere online.
Ha fatto, e in tandem con le nostre sessioni, la realtà di ciò che lei affronta l’ha colpita duramente, proprio come potremmo aspettarci. Che cosa significa tutto ciò in relazione alle sue attuali e future problematiche di carriera? Se le sue lotte contemporanee rappresentassero un deficit cognitivo, quanto male continuerebbe ad avere le cose? Come potrebbero essere le cose tra 10 o 15 anni?
Quindi, tornando alla mia domanda iniziale, in che misura questi problemi dovrebbero essere discussi con Julia all’inizio della sua malattia emergente? Se avessi visto Julia durante gli anni dell’università, non avrei probabilmente affrontato i problemi, in parte a causa del fatto che al momento non stava vivendo alcuna difficoltà cognitiva. Stava già affrontando enormi adattamenti alla sua identità, stile di vita e cura di sé. Stava lottando adeguatamente per integrare la nuova realtà del vivere con il bipolarismo. Inoltre, non potevamo sapere se Julia sviluppasse un deficit cognitivo, né quando potesse apparire sulla scena. Avrebbe avuto senso intensificare ulteriormente la misura in cui si sentiva sopraffatta e angosciata come una giovane studentessa universitaria? Probabilmente no.
D’altra parte, se avessi visto Julia durante gli anni dell’università e lei mi avesse posto domande specifiche sulle potenziali implicazioni cognitive del suo disturbo, sarei stato assolutamente sincero con lei. La differenza fondamentale qui è che avrebbe avviato la discussione con me segnalando la disponibilità a recepire le informazioni.
Il mio punto è che è importante valutare la disponibilità di un individuo a ricevere e integrare le informazioni sul bipolarismo, in particolare perché stiamo parlando di qualcosa che è incerto e indeterminato per un giovane adulto di nuova diagnosi con disturbo bipolare. Trovo anche che i sintomi del deficit cognitivo sono difficili da discernere da problemi di presentazione simili che potrebbero riflettere effetti collaterali o interferenze cognitive da intensità dell’umore. L’ultima cosa che vorrei sarebbe che un paziente arrivasse a conclusioni negative ingiustificate sul sé prima di aver avuto abbastanza esperienza con la malattia per sapere come sarebbero stati influenzati.
Voglio chiarire che non sto sostenendo un ritardo più ampio relativo all’introduzione di materiale psicoeducativo alle persone all’inizio del corso del loro bipolarismo. Penso che sia molto importante fornire informazioni psicoeducative sostanziali come parte dell’approccio di trattamento precoce con il bipolarismo. L’avvertenza che sto suggerendo è che i problemi di deficit cognitivo vengano affrontati più gradualmente e non all’inizio della diagnosi di un giovane adulto.
Interessante nota a margine qui – Trovo spesso che i giovani adulti sono resistenti all’apprendimento molto sul bipolarismo. Durante le mie prime sessioni con gli studenti universitari bipolari di solito li indirizzano verso risorse online sul disturbo bipolare e non è raro che quando torno al mio suggerimento e informarsi sulle loro reazioni, apprendo che non hanno fatto la lettura, o hanno solo data la rapida rassegna materiale. Ancora una volta, questo è un ulteriore esempio del fatto che la maggior parte dei giovani adulti di nuova diagnosi non sono pronti a integrare anche le informazioni più elementari sul loro bipolarismo.
Diamo un’occhiata a un altro esempio in cui l’approccio era molto diverso da quello spiegato da Julia. Uno studente universitario del terzo anno di nome Greg a cui era stato diagnosticato un disturbo bipolare all’età di 13 anni. Aveva avuto problemi di volatilità emotiva fin dall’infanzia e aveva assunto farmaci psichiatrici dall’età di dieci anni. Greg aveva anche tre ricoveri negli ultimi cinque anni. Nonostante le difficoltà della sua malattia, era riuscito a completare la scuola superiore con un forte punteggio. Tuttavia, al suo primo anno di college, stava avendo difficoltà crescenti con i suoi studiosi.
La sua comprensione della lettura e il suo richiamo informativo sembravano in declino e per il completamento del primo anno del semestre autunnale, aveva raggiunto solo un 2,6 GPA. Al punto di assunzione c’erano una serie di diverse possibili spiegazioni per le lotte accademiche di Greg. Erano: 1) impatto negativo dello stile di vita e dello stress psicosociale, 2) interferenza sul funzionamento cognitivo da sintomi dell’umore concomitanti, 3) difficoltà cognitive dovute a effetti collaterali del farmaco, 4) manifestazione precoce del deficit cognitivo, o 5) una combinazione di diversi questi fattori Una volta che ho conosciuto Greg in psicoterapia e dopo essermi consultato con il suo psichiatra in diverse occasioni, mi è stato chiaro che le prime tre possibilità non erano i fattori forti che contribuivano alle sue attuali difficoltà. Successivamente ho fatto riferimento a Greg per una valutazione dei test neurocognitivi e i suoi risultati di valutazione hanno rivelato aree significative di decadimento cognitivo duraturo.
Mentre Greg e io elaboravamo questo risultato, capì le implicazioni, anche riconoscendo che era stata una delle sue paure. Era afflitto dai risultati, ma dato il suo inizio bipolare precoce, acuità dei sintomi forte e alta frequenza di ricaduta, Greg sapeva già che la sua vita era stata profondamente influenzata dal suo disturbo bipolare. Non era così per lui imparare che il suo bipolarismo stava influenzando le sue funzioni cognitive ed era quindi in grado di ricevere e processare le informazioni più facilmente di Julia. Essenzialmente, era più avanti nella sua accettazione e integrazione dei limiti causati attraverso il suo bipolarismo. Per certi aspetti, doveva essere da quando la sua malattia era stata più severa di quella di Julia.
Voglio anche essere chiaro che ci sono individui che vivono con disturbo bipolare che non sperimenteranno mai deficit cognitivo duraturo. Ci sono anche quelli per i quali l’insorgenza di difficoltà cognitive è piuttosto graduale e potrebbe non manifestarsi fino a metà dell’età adulta. La presenza di deficit cognitivo prolungato non è onnipresente all’interno della popolazione bipolare e la misura in cui i sintomi cognitivi si manifestano e diventano problematici varierà per ciascun individuo. Come medico, il mio ruolo è quello di chiedere – quando è opportuno presentare il problema a ciascun paziente per ulteriori discussioni ed esplorazioni? La risposta sarà unica per ogni individuo e il mio principale direttrice sarà di rimanere sensibile alla quantità di informazioni che ogni persona è pronta a ricevere e capace di integrare.
Per coloro che cercano ulteriori informazioni sul deficit cognitivo bipolare, ho fornito alcuni link di accesso libero tratti dalla recente letteratura scientifica:
Rassegna di psicologia clinica – Deficit cognitivi nei disturbi bipolari: implicazioni per l’emozione. 2018.
International Journal of Bipolar Disorder – Funzionamento cognitivo che segue la stabilizzazione dalla mania del primo episodio. 2017
Tempi psichiatrici – Compromissione cognitiva in pazienti con disturbo bipolare: effetti sul funzionamento psicosociale. Del 2007.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP è uno studio privato a Charlottesville, in Virginia. Si è specializzato nel lavoro con individui con diagnosi di disturbo bipolare.