Philip Dawdy, un giornalista investigativo premiato, ha scritto per diversi anni un weblog potente, ben studiato e ben considerato, Furious Seasons , che si concentra sulla psichiatria americana, sulla salute mentale e sul modo in cui pensiamo alle opzioni di trattamento. Dato il suo intenso lavoro sui problemi, volevo fargli alcune domande scottanti sull'ADHD, il disturbo bipolare e altre controversie nella psichiatria americana.
Hai scritto molto sulla diagnosi psichiatrica di adolescenti e bambini in età prescolare. Come spiega il sorprendente aumento del numero di diagnosi che stiamo riscontrando in questi gruppi di età, in particolare per quanto riguarda l'ADHD e il disturbo bipolare?
Per me, puoi mettere tutto questo direttamente ai piedi delle compagnie farmaceutiche, che avevano una serie di farmaci nuovi arrivati online negli anni '80 e '90 e volevano che fossero presi da quanti più umani possibili – le conseguenze per i pazienti fossero dannate- e un gruppo di psichiatri infantili a Harvard / MGH che vedono bambini profondamente malvagi e malvagi in cui altri psichiatri potrebbero vedere disturbi della personalità e problemi che si esauriranno nel tempo. Le compagnie farmaceutiche e l'equipaggio di Harvard hanno lavorato mano nella mano per portare in America una generazione di bambini ADHD e bambini bipolari, e la loro profonda influenza può essere vista nei milioni di bambini e adolescenti che ora portano diagnosi a vita e prendono droghe psicotrope ogni giorno, spesso a loro detrimento.
Questo può sembrare estremo per alcune persone, ma vale la pena notare che il resto del mondo non ha abbracciato questi paradigmi diagnostici e terapeutici, tranne la Gran Bretagna, dove c'era un iniziale abbraccio di ADHD e stimolanti, ma dove ora c'è una reazione significativa. Nel frattempo, in Francia e in Italia l'ADHD viene diagnosticato raramente ed è difficile vedere come hanno sofferto la cultura francese e italiana. Per quanto riguarda il disturbo bipolare nei bambini (che significa pre-adolescenti e più giovani), non è semplicemente un problema nel resto del mondo. Il bambino bipolare è un fenomeno puramente americano, una grande metafora dei nostri tempi come credit swaps, prestiti subprime e salvataggi governativi.
Perché pensi che siano più numerosi i ragazzi adolescenti e più giovani delle ragazze che vengono diagnosticati con l'ADHD, e cosa dice della nostra cultura, sistema educativo, aspettative dei genitori e così via?
I dati che ho familiarità con i pioli del rapporto ADHD da bambino a femmina sono 3 a 1, il che è piuttosto drammatico. Ho il sospetto che i ragazzi siano più inclini alla diagnosi che alle ragazze per due motivi: uno, i ragazzi sono sempre stati molto più energici e fisicamente esuberanti delle ragazze, un punto che sta attraversando la storia, forse perché stanno sviluppando i loro esseri cacciatori-raccoglitori. E, due, l'iperattività dell'ADHD è abbastanza facile da individuare e probabilmente porta a una maggiore pressione per i bambini da diagnosticare perché i ragazzi iperattivi possono essere dirompenti, specialmente negli ambienti scolastici.
Per quanto là fuori possa sembrare, penso che siamo come una cultura che imbroglia i ragazzi delle loro nature intrinseche e ho delle vere domande su come ciò influenza il loro sviluppo psicosociale a lungo termine e su cosa significherà per la virilità un paio di generazioni lungo il strada (sono preoccupato per i problemi paragonabili anche con le ragazze). Inoltre, penso che il sistema educativo attribuisca troppa enfasi all'idea di avere figli tranquilli e compiacenti, molto più che in passato. Quando ero un ragazzino negli anni '70, ai ragazzi è stato praticamente permesso di dedicarsi a tutti i tipi di incoscienza durante la ricreazione nelle scuole elementari e dopo la scuola, ma da quello che ho sentito oggi è scoraggiato. Perché il cambiamento non ho potuto dire, ma so che c'è stata una vera spinta nella nostra cultura a mettere a tacere i segni esteriori di aggressività maschile, sia nei bambini che negli adulti.
Per quanto riguarda i genitori, penso che siano sottoposti a molte pressioni autoimposte per avere figli perfetti di alto grado che si iscrivono nelle migliori università o che in qualche modo hanno fallito come genitori. I farmaci per l'ADHD e la diagnosi stessa sono stati addebitati su di loro come un modo per avere i loro figli più graditi tra i compagni di scuola e per ottenere voti più alti e ottenere risultati migliori in molti, molti test standardizzati che i bambini devono prendere in questi giorni. Ciò che è interessante per me è che i genitori e la nostra cultura potrebbero aver venduto una distesa di beni qui, come lo studio MTA recentemente pubblicato (uno studio di monitoraggio a lungo termine di bambini attraverso adolescenti con ADHD, sia di fuori che fuori) ha dimostrato che il trattamento a lungo termine con stimolanti non ha migliorato in modo apprezzabile GPA e altri punteggi dei test.
Che influenza pensi che i cicli dei brevetti esercitino su tali tendenze diagnostiche? Sto pensando in particolare al passaggio alla depressione "bundle" con disturbo bipolare quando i brevetti per così tanti antidepressivi SSRI sono finiti.
Penso che qui ci sia qualche influenza, anche se le tendenze diagnostiche dovrebbero idealmente essere guidate da una scienza imparziale, indipendente dalle esigenze delle aziende farmaceutiche. Quello che ho notato nel corso del tempo è che, come lei suggerisce, c'è stata una grande corsa per ottenere un farmaco approvato per quante più indicazioni possibili avvicinandosi alla fine della sua vita sul brevetto, probabilmente perché le compagnie farmaceutiche possono quindi commercializzare detto farmaco direttamente al pubblico. Certamente, questo è parte di ciò che è andato avanti con Paxil e disturbo d'ansia sociale alla fine degli anni '90 e, al momento, sto notando un'epica spinta di Eli Lilly e AstraZeneca per far approvare i loro antipsicotici atipici (Zyprexa e Seroquel, rispettivamente) una vasta gamma di indicazioni (incluse quelle come la depressione) prima che i farmaci falliscano in pochi anni.
Forse l'esempio più eclatante di un'azienda farmaceutica che tentava di influenzare le tendenze diagnostiche arrivò nel 2002 quando Eli Lilly lanciò una massiccia campagna di vendita per convincere i PCP che i pazienti che si recavano nei loro uffici lamentandosi di depressione avevano invece il disturbo bipolare di tipo 2, e che Zyprexa era il soluzione perfetta per questo. I risultati sono stati assolutamente disastrosi per i pazienti, con tutti gli aumenti di peso e il diabete che hanno avuto come risultato. È interessante notare che le donne sono state l'obiettivo principale della campagna.
Pensi che gli avvertimenti sulla scatola nera che la FDA ha emesso contro l'uso di antidepressivi pediatrici fossero efficaci come deterrente?
Non sono sicuro che fossero molto dissuasivi dato che c'è stata una crescita del 14% delle prescrizioni di antidepressivi dal 2004, secondo IMS Health . Ma nella misura in cui la scatola nera sulla suicidalità dava ai pazienti e ai dottori informazioni importanti che erano stati a lungo nascosti da loro sia dalle compagnie farmaceutiche che da alcuni ricercatori, penso che gli avvertimenti fossero un vantaggio. Ha almeno costretto le persone a pensare a lungo ea quali droghe stanno assumendo, ea prestare maggiore attenzione agli effetti collaterali e ad eventuali strane emozioni che potrebbero insorgere quando assumono il farmaco o cambiano un dosaggio.
Perché pensi che il disturbo bipolare II sia controverso come diagnosi?
Potrei essere l'unico scrittore in America a pensare che la BP2 sia controversa e non riesco a pensare a nessun dottore che lo faccia. Per me, si tratta di una classificazione discutibile e qualcosa di una fuoriuscita dagli autori del DSM per un paio di motivi: Uno, BP2 non è un disturbo bipolare, correttamente compreso. Non c'è mania, non c'è ospedalizzazione per la mania, e non c'è nessuno che corre nudo lungo la strada. Le caratteristiche più importanti di BP2 sono la depressione (che copre la maggior parte del tempo di una persona a cui viene diagnosticata la BP2) e le esplosioni di energia, ampiamente comprese. Per me, questo suona molto più come la depressione e l'agitazione di quanto non faccia la depressione maniacale.
Due, nel momento in cui qualcuno viene colpito da una diagnosi di disturbo bipolare di qualsiasi sottotipo, allora si trovano di fronte a un insieme profondamente negativo di ipotesi sociali; vengono stigmatizzati da amici e familiari; e loro perdono il lavoro. Conosco diversi casi in questo senso, tra cui uno del vice di uno sceriffo della King County, a Washington, che è stato licenziato dal suo lavoro non appena i medici hanno appreso che aveva la BP2, anche se aveva avuto un record stellare da poliziotto e aveva fatto niente di sbagliato sul lavoro. Non sembra giusto quando parliamo di un disturbo che non coinvolge le allucinazioni o la psicosi e non ha nessuna delle impulsività off-the-chart della vera depressione maniacale. Mentre è bello che i ricercatori e i sostenitori della salute mentale affermino che dobbiamo porre fine a questo tipo di stigma, nel mondo reale ci vorranno generazioni e da allora le persone con BP2 oggi avranno raggiunto il limite delle loro vite naturali.
Perché la BP2 non è stata chiamata qualcos'altro è al di là di me, ma la diagnosi ha sicuramente causato molti danni sociali ingiusti.
Gran parte della logica per medicare adolescenti e bambini in età prescolare ha a che fare con argomenti sull'intervento precoce. Hai scritto che trovi tali affermazioni discutibili e le loro filosofie sottostanti imperfette. Spiega perchè.
Lascia che limiti questo alla psicosi. Ciò a cui ti riferisci è il paradigma della prevenzione, o l'uso di psicotropi come profilattici, tutto questo scambiando le teorie sull'accensione di malattie e disturbi mentali. Sono teorie interessanti, ma nel mondo reale non si sono rivelate riuscite. In parole semplici, c'è poca ricerca a lungo termine oa breve termine per dimostrare la loro validità. Ad esempio, lo studio PRIME di Yale – che cercava di identificare i bambini a rischio di psicosi e poi di somministrare loro Zyprexa per prevenire il sorgere di psicosi – è stato un fallimento epico e ha sollevato dubbi sull'etica di somministrare ai bambini droghe pericolose per disturbi che , almeno in alcuni casi, non aveva nemmeno.
Il problema è che il paradigma della prevenzione è profondamente seducente. Se fosse vero, la psichiatria sarebbe come la cardiologia in cui il colesterolo alto è considerato un fattore di rischio per le malattie cardiache e le persone con colesterolo alto ricevono statine per prevenire attacchi di cuore. Ma la psicosi non è così semplice e, da quello che ho visto fino ad oggi, i ricercatori non sono stati in grado di prevedere con un alto grado di accuratezza chi svilupperà la psicosi. Ecco perché trovo il tutto sospetto. Forse sarò più caldo nelle affermazioni dei ricercatori qui quando possono predire la psicosi con grande accuratezza e replicare le loro scoperte in molti studi su diversi sottotipi di popolazione.
Come hai notato sul tuo sito, il St. Petersburg Times ha recentemente riferito che nel 2007 23 bambini con meno di un anno hanno ricevuto antipsicotici. Considerando tutta l'attenzione dei media alla morte di Rebecca Riley, 4 anni, da un'overdose di antipsicotici (e una diagnosi di disturbo bipolare all'età di 2 anni), come è possibile per gli psichiatri continuare a prescrivere ai bambini in tali numeri senza più supervisione?
I medici hanno grandi poteri per prescrivere farmaci off-label per qualsiasi cosa ritengano opportuno e, in una certa misura, va bene. Quello che è successo con gli antipsicotici prescritti ai lattanti e ai bambini è semplicemente inspiegabile per me. I farmaci sono noti per causare enormi problemi negli adulti, quindi perché diamine un medico li darebbe ai bambini piccoli, in particolare i bambini? Mi fa impazzire la mia mente.
Probabilmente non esiste un modo accettabile per introdurre una supervisione in questa situazione, al di fuori della panoramica del fornitore di assicurazioni, senza calpestare la tradizionale libertà di prescrizione off-label da parte di tutti i dottori. Non sono un fan di divieti o restrizioni, ma questo mi sembra una situazione in cui è necessario un serio ripensamento di ciò che stiamo facendo – e forse dovrebbe esserci un divieto sull'uso di questi farmaci nei bambini sotto, per esempio , 6 anni di età.
Detto questo, forse la soluzione più efficace a breve termine è che i genitori stessi vengano istruiti sui problemi con questi farmaci e chiedano un secondo parere quando un medico cerca di prescriverli al loro bambino.
Il tuo sito Furious Seasons , che ti ha assegnato premi, include un'ampia documentazione su Zyprexa. Cosa impareranno i lettori del tuo sito sul farmaco e sui suoi effetti collaterali?
Si spera che impareranno che questo è un farmaco che causa un rapido aumento di peso, ipoglicemia, diabete, problemi lipidici e simili in un'alta percentuale di pazienti, e che si tratta di un farmaco il cui uso richiede molta cautela. Impareranno anche che Eli Lilly ha mentito attivamente a medici e pazienti riguardo ai problemi con il farmaco e che la società ha dovuto accontentarsi di quasi $ 3 miliardi in cause legali e si è dichiarato colpevole di accusa penale per reato nei tribunali federali per il marketing off-label di il farmaco per l'uso in demenza.
Un esempio classico: nell'aprile 2002, i regolatori giapponesi costrinsero Lilly ad avvertire i medici in Giappone di ipoglicemia e problemi di diabete con il farmaco, ma al tempo stesso la società dichiarò nei documenti interni che ciò non influiva sulla sicurezza del farmaco in il mercato statunitense. Due mesi dopo, Lilly ha lanciato la sua vasta campagna di marketing Zyprexa ai PCP, che ho citato sopra. Questo è uno dei peggiori comportamenti aziendali che abbia mai visto nei miei 15 anni come reporter.
Alcuni mesi fa, il sito web del governo Clinical Trials segnalava che l'antipsicotico Seroquel veniva testato per le persone con ansia di lingua pubblica. Cosa può e dovrebbe fare la FDA per fermare tali chiari segni di "strisciamento della missione" sui farmaci?
Non penso che la FDA abbia alcun interesse a fermare questo tipo di comportamento, e probabilmente non ha nemmeno l'autorità regolatoria per farlo. Ad esempio, negli ultimi due anni l'agenzia ha approvato antipsicotici per l'uso nel disturbo bipolare pediatrico e nella depressione resistente al trattamento. Né la diagnosi esiste nell'edizione corrente del DSM , ma l'agenzia sembra proprio bene con questa situazione. Ha anche fatto di tutto per giustificare la diagnosi di "mania" pediatrica messa a tacere da alcuni ricercatori – che equivaleva a poco più che agitazione – al punto in cui il capo della FDA dei prodotti di psichiatria, Thomas Laughren, era attivamente coinvolto in una conferenza dove ricercatori e aziende farmaceutiche si unirono per progettare sperimentazioni cliniche di questa kiddie mania.
Probabilmente la soluzione migliore qui è che il Congresso approvi una legislazione che impone alla FDA di approvare solo i farmaci psichiatrici per i disturbi che compaiono nell'edizione corrente del DSM . Non riesco a pensare a un modo più efficace per fermare la creazione di disordini da parte di Big Pharma, che poi ripropongono i loro farmaci per "trattare".
Domande finali: come tenere il passo con tutte le novità in farmacologia e quali sono le vostre fonti standard di informazione?
Le mie fonti sono un misto di copertura mediatica tradizionale del settore (anche se questo è tristemente in declino quando i giornali svaniscono), oltre a ricerche originali su riviste specializzate, oltre a articoli che mi vengono inviati dai miei numerosi lettori dedicati. Oltre a questo, sono stato un reporter investigativo (principalmente di governo e forze dell'ordine) per un decennio e so dove ficcanasare. Basti dire che ho letto una tonnellata di articoli di giornale e reportage. È arrivato al punto in cui non ho letto un romanzo o un libro di saggistica al di fuori del mondo della salute mentale in circa tre anni.
Philip Dawdy è l'autore e il montatore del pluripremiato weblog Furious Seasons . Christopher Lane è l'autore di Shyness: come il comportamento normale diventa una malattia.
