La medicina ostenta la scienza moderna

La professione medica rifiuta la scienza moderna? A volte lo fa.

Cerchiamo di essere chiari. La scienza medica del ventunesimo secolo ha prodotto alcuni incredibili progressi. Tuttavia, sotto molti aspetti, rimane secoli dietro la scienza moderna. Questo perché l’aderenza concettuale (teorica) concettuale della medicina alla cura della sola malattia fallisce nei moderni standard scientifici. Vediamo come

Ci sono, molto ampiamente, due dimensioni della scienza. ¹ Il primo è il metodo scientifico che descrive come condurre la ricerca. I ricercatori lo distribuiscono centinaia di volte al giorno. Un metodo tipico in medicina valuta un gruppo di pazienti per rispondere a una “domanda di ricerca” che lo scienziato pone. Ad esempio, “… il farmaco ABC è efficace nel trattamento del diabete …” Due gruppi sono confrontati tra loro, uno riceve il trattamento e l’altro non lo riceve (il gruppo di controllo). Questa ricerca ha portato a molti progressi nel trattamento. Nessuno confonde le capacità della medicina con il metodo scientifico.

Il metodo, tuttavia, non indica quali domande gli scienziati dovrebbero chiedere per guidare la ricerca. Invece, la teoria dice ai ricercatori quale domanda da studiare, ovviamente rispecchiando il modo in cui gli scienziati pensano alla loro disciplina in altre aree come l’insegnamento e la cura del paziente. La teoria tipicamente è ben radicata e raramente anche consciamente considerata.

Fino a poco tempo fa, tutte le scienze (compresa la medicina) erano guidate dai potenti concetti teorici riduzionistici sviluppati durante l’Illuminismo del XVII secolo. Nel 20 ° secolo, tuttavia, le scienze non mediche abbracciarono un nuovo approccio teorico: una visione sistemica. Esempi sono la teoria generale dei sistemi in biologia, la cibernetica in matematica e ingegneria, la teoria della complessità e la geometria frattale nei sistemi non lineari. ^{2 Le} idee sui sistemi hanno aperto la strada ad alcuni dei cambiamenti più drammatici del XX secolo, dalla relatività e le teorie quantistiche, dall’informatica all’intelligenza artificiale, dalla psicologia della gestalt all’ecologia moderna. Tutte le scienze hanno adottato una prospettiva sistemica, tranne la medicina.

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Forse l’approccio sistemico potrebbe essere usato in medicina? Il modello di sistema più applicabile alla medicina, la teoria dei sistemi generali (GST), evidenzia il punto di vista “olistico” che noi comprendiamo l’oggetto di studio come entità intera, piuttosto che la visione “riduzionista” che il tutto può essere compreso studiando solo il suo parti individuali. Applicando questa visione alle persone, la domanda diventa, possiamo capire i problemi di salute di una persona (paziente) solo studiando le loro parti del corpo in isolamento? ² Vediamo come risponde GST. La GST coinvolge il livello della persona come una parte di una gerarchia espansiva di sistemi naturali, ogni sistema progredisce in complessità dalle particelle subatomiche agli atomi, dalle molecole alle cellule, dai tessuti agli organi, ai sistemi corporei, dalla persona alla famiglia, alla comunità, alla società il cosmo. La figura raffigura il continuum dei singoli livelli di sistema applicabili alla medicina. Ciascuno di questi livelli stabili è strutturalmente e funzionalmente interconnesso.

Fonte: Robert C. Smith

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Ogni livello di sistema è composto da molti elementi del livello immediatamente inferiore, le sue parti. Inoltre, i multipli del primo livello diventano le parti che producono il nuovo livello appena sopra. Le singole parti a livello di sistema interagiscono in modi unici e imprevedibili per formare il nuovo (imprevedibile) intero al successivo livello di sistema. Ad esempio, l’esperienza comune ci dice che semplicemente conoscere ogni singolo membro di una famiglia in isolamento non può predire la struttura e le dinamiche familiari perché non si sa come interagiscono. Allo stesso modo, una cellula è più di una semplice aggiunta dei suoi mitocondri costituenti, organelli, nucleo e altre parti.

Più livelli di sistema interagenti definiscono una determinata disciplina scientifica, il livello più centrale del punto focale della scienza. Ad esempio, un fisico avrebbe familiarità con quark, parti subatomiche e atomi; un antropologo con comunità, cultura e società; e un astronomo con la terra, il sole e la Via Lattea.

Dove, dalla figura, la scienza della medicina potrebbe adattarsi alla gerarchia dei sistemi? Il suo punto focale è l’essere umano a cui è affidato il compito di prendersi cura, il livello individuale della persona, il paziente. Foci ugualmente appropriate sono le aree adiacenti al livello della persona: i sistemi biologici appena sotto e i sistemi sociali sopra. Mentre le persone in medicina possono specializzarsi a livello di sistema, come il biologo cellulare al di sotto della persona o l’antropologo di cui sopra, la professione medica nel suo insieme deve avere una pari rappresentanza di tutti e tre i livelli nella ricerca e nell’insegnamento e nella cura del paziente. Solo in questo modo la medicina può indirizzare meglio il suo obiettivo primario, il paziente. Ho etichettato questi livelli BIO, PSYCHO e SOCIAL nella figura per indicare come il modello biopsicosociale (BPS) è una speciale applicazione di GST per la medicina, il modello BPS è rappresentato anche nell’altra figura.

Modello di salute biopsicosociale 1

Fonte: MrAnnoying-CC-BY-SA-4.0

Nel 1977, George Engel descrisse il modello biopsicosociale con l’intento di non solo migliorare lo stato scientifico della medicina ma anche il suo orientamento umanistico. ³ Ha cercato di integrare la dimensione psicosociale dei pazienti con le loro informazioni sulla malattia (il livello dei sistemi biologici del modello BPS). Il modello ha quindi generato una ricerca considerevole, in gran parte osservazionale, che mostra importanti vantaggi scientifici dall’integrazione di dati psicosociali e biomedici. Ad esempio, questi dati sono associati a migliori risultati di salute (come miglioramento della salute fisica e mentale, miglioramento della funzione fisica, riduzione dei sintomi, diminuzione del dolore, miglioramento della sopravvivenza nei pazienti oncologici e migliore controllo dell’ipertensione e del diabete); migliore soddisfazione del paziente e aderenza alle raccomandazioni terapeutiche; e meno semi di malasanità.

Il progresso è seguito con il modello BPS contenuto in molte dichiarazioni di missione e riconosciuto in alcuni insegnamenti. Tuttavia, il modello BPS ha avuto un impatto relativamente piccolo sulla medicina, in parte perché molti hanno espresso preoccupazioni scientifiche legittime: ⁴ il modello sembrava sostenere che i medici ottenessero tutte le informazioni BPS su ogni paziente, il che sarebbe inutile e dispendioso in termini di tempo; e il modello non poteva essere definito per il singolo paziente, precludendo test e facendo previsioni per testare il suo coraggio scientifico.

Queste preoccupazioni telegrafano la mancanza di base nel modello BPS. Il modello consigliava solo “cosa” dovevamo sapere. Ha omesso “come” dovevamo ottenere i dati chiave BPS. Senza un metodo per rispondere come, non è possibile definire il modello. Inoltre, per avere un metodo scientifico, il modello deve identificare solo dati biologici (malattie), psicologici e sociali rilevanti, oltre a riflettere i contenuti BPS che variano nel tempo.

Come possiamo ottenere informazioni BPS? Il metodo principale è parlare con il paziente (il colloquio medico). Prima di Engel, il solito modo di intervistare il paziente era la cosiddetta intervista centrata sul clinico in cui il clinico focalizzato sulla malattia controllava l’interazione, ponendo domande ripetute per diagnosticare possibili malattie. L’analisi della dimensione umana (preoccupazioni psicologiche o sociali) è stata affrontata piuttosto che incoraggiata. Engel e altri ben presto riconobbero la necessità di sviluppare un colloquio migliore se dovessimo ottenere dati BPS pertinenti.

Levenstein, McWhinney e colleghi hanno identificato quella che chiamavano intervista centrata sul paziente . ⁵ Integrato con l’intervista centrata sul medico, l’intervista centrata sul paziente contrastava con l’uso isolato di quest’ultimo. I clinici ora hanno iniziato un’interazione cercando di capire gli interessi e le idee dei pazienti, il che porta alle informazioni psicologiche / mentali e sociali richieste dal modello BPS. Non interrompere il paziente e porre domande a risposta aperta sono le competenze chiave per suscitare i più ampi fattori psicosociali che potrebbero essere rilevanti per le preoccupazioni e i risultati sulla salute del paziente.

Ulteriori progressi e interazioni centrate sul paziente sono stati sostenuti da molti, incluso l’Istituto di Medicina. Tuttavia, le preoccupazioni scientifiche abbondavano. Molti hanno notato l’incapacità del campo di definire l’intervista centrata sul paziente (e, quindi, il modello BPS) e fornire indicazioni esplicite per la sua condotta. Incapace di definire l’intervista, il campo poteva concentrarsi solo sulla ricerca non-interventistica (osservativa, descrittiva) e gli insegnanti facevano affidamento sulle proprie interpretazioni altamente variabili per le loro istruzioni di intervista centrate sul paziente.

Gli esperti hanno avvertito che dovevamo sapere esattamente cosa dire di essere centrati sul paziente se vogliamo migliorare l’insegnamento, la cura del paziente e la ricerca. Ciò significava identificare un metodo dettagliato e definito dal punto di vista comportamentale, che producesse un mezzo chiaro ma flessibile per consentire ai ricercatori e agli studenti di ottenere gli aspetti personali e sociali unici dei loro pazienti. Richard Frankel ed io abbiamo sviluppato in modo indipendente metodi simili definiti dal punto di vista comportamentale per l’intervista centrata sul paziente nel 1996, dimostrando in seguito che erano facilmente appresi in studi randomizzati e controllati. ⁴ Il gruppo My Michigan State in seguito ha dimostrato che il nostro metodo era associato a migliori risultati di salute mentale e fisica in altri due studi randomizzati e controllati. ^{4 Il} nostro metodo comportamentale comprendeva più abilità definibili che sono state raggruppate, sequenziate e con priorità per guidare il clinico attraverso l’intervista pur non prescrivendo prestazioni meccaniche. Ora pubblicato nella sua quarta edizione come un libro di testo (con le registrazioni di accompagnamento di dimostrazione), ^{6 la} sua facile capacità di apprendimento è stata recentemente confermata in un’altra prova controllata. ⁷

Un metodo centrato sul paziente definito dal comportamento descrive l’infrastruttura di base richiesta per un colloquio scientifico, che produce non solo i dati sulla malattia ma anche gli aspetti personali, emotivi e relazionali del soggetto – il paziente. Mentre informazioni BPS specifiche variano da paziente a paziente, questi dati saranno raccolti allo stesso modo ogni volta. La definizione sistematica delle informazioni biologiche, psicologiche e sociali dei pazienti con un’intervista ripetibile fornisce l’approccio scientifico coerente e affidabile necessario per una ricerca e un insegnamento rigorosi. Soddisfare una necessità pratica, la maggior parte dei medici non richiede più di 3-5 minuti per distribuire il componente centrato sul paziente. (La solita componente centrata sul clinico segue per definire i dettagli, ora dei disturbi mentali e fisici.)

Come risultato del lavoro di molti sul campo dal 1977, il modello BPS iniziale di Engel è maturato per diventare scientifico. In effetti, ora possiamo definirlo per ogni paziente come i dati rilevanti prodotti in modo efficiente da metodi centrati sul paziente basati sull’evidenza. Inoltre, il modello BPS e il metodo dell’intervista convivono come un unico e identico, il contenuto inseparabile (cosa) e il processo (come) lati, rispettivamente, della stessa moneta. ⁴

Mentre le altre scienze hanno evitato le idee riduttive del XVII secolo a favore della teoria basata sui sistemi, la medicina non lo ha fatto e lo paga a caro prezzo nella sua reputazione scientifica a causa della crisi imbarazzante che ha creato nella cura della salute mentale. Il modello biopsicosociale basato su GST, reso operativo da metodi di intervista centrati sul paziente e basati su evidenze, ci fornisce un modello teorico comprovato e pronto all’uso. Adottarlo migliorerà notevolmente l’assistenza sanitaria mentale e fisica, rendendo la medicina più scientifica e più umanistica.

Riferimenti

1. Selezioni Miller D. Popper. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1985.

2. Capra F, Luisi P. The Systems View of Life – Una visione unificante: Cambridge University Press; Il 2014.

3. Engel GL. La necessità di un nuovo modello medico: una sfida per la biomedicina. Science 1977; 196: 129-36.

4. Smith R, Fortin AH, VI, Dwamena F, Frankel R. Un metodo centrato sul paziente basato sull’evidenza rende scientifico il modello biopsicosociale. Patient Educ Couns 2013; 90: 265-70.

5. McWhinney I. La necessità di un metodo clinico trasformato. In: Stewart M, Roter D, eds. Comunicare con pazienti medici. Londra: Sage Publications; 1989: 25-42.

6. Fortin VI AH, Dwamena F, Frankel R, Lepisto B, Intervista centrata sul paziente di Smith R. Smith – Un metodo basato sull’evidenza. 4a ed. New York: McGraw-Hill, Lange Series; 2018.

7. Smith R, Laird-Fick H, Dwamena F, et al. Insegnamento ai residenti Salute mentale. Couns educativo del paziente 2018; 101: 2145-55.