La psichiatria in realtà diagnostica?

Benvenuti in Childhood Made Crazy, una serie di interviste che analizza in modo critico l'attuale modello dei "disturbi mentali dell'infanzia". Questa serie comprende interviste con professionisti, genitori e altri sostenitori dei bambini, nonché pezzi che indagano questioni fondamentali nel campo della salute mentale. Visita la pagina seguente per saperne di più sulla serie, per vedere quali interviste stanno arrivando e per conoscere gli argomenti in discussione:

Interview Series

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Sami Timimi è un consulente di Psichiatra dell'Infanzia e dell'Adolescenza che è direttore dell'istruzione medica presso la Lincolnshire Partnership Foundation, NHS Trust e Visiting Professor di Child Psychiatry e Mental Health Improvement presso la facoltà di Scienze della salute e sociali della Lincoln University. È autore di Naughty Boys: Anti-Social Behaviour, ADHD e Ruolo della cultura, Un'introduzione diretta alla salute mentale dei bambini e il mito dell'autismo: medicalizzare la competenza sociale ed emotiva degli uomini e dei ragazzi.

EM: Come suggeriresti a un genitore di sentirsi dire che il suo bambino soddisfa i criteri per un disturbo mentale o una diagnosi di malattia mentale?

ST: È essenziale capire che in psichiatria non esiste una cosa come "diagnosi". La diagnosi in medicina si riferisce al processo di comprensione di come i sintomi di una persona si riferiscono a processi di malattia di base. La diagnosi è un processo tecnico in cui un medico identifica una possibile causa o causa dei reclami di un paziente. Fare la diagnosi corretta in medicina è essenziale per scegliere il trattamento corretto.

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In psichiatria abbiamo un certo numero di sistemi per la classificazione dei reclami delle persone, ma non abbiamo diagnosi. Le classificazioni che usiamo sono descrittive (descrivono i problemi del paziente) ma non sono diagnostiche (non ci dicono nulla sulle possibili cause di questi problemi) e quindi non aiutano il processo decisionale per il trattamento e possono portare a esiti peggiori se le classificazioni sono usate come se sono diagnostici.

Considera il seguente confronto. Se, ad esempio, dovessi porre la domanda "che cos'è il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)?", Allo stato attuale delle conoscenze non è possibile per me rispondere a questa domanda facendo riferimento ad alcuna particolare anomalia biologica nota. Invece dovrò fornire una descrizione, in altre parole l'ADHD è la presenza di iperattività, impulsività e scarsa attenzione (oltre a qualche qualificazione extra come l'età di esordio).

Confrontalo con la domanda "che cos'è il diabete?" Se dovessi rispondere a questa domanda nello stesso modo in cui ho risposto alla domanda sull'ADHD, semplicemente descrivendo sintomi come la necessità di urinare frequentemente, la sete e la stanchezza, potrei essere in problemi profondi come un medico in quanto vi sono molte altre condizioni che potrebbero inizialmente presentarsi con un quadro simile e infatti il ​​diabete stesso potrebbe non presentarsi con questi sintomi in modo riconoscibile.

Per rispondere alla domanda "che cos'è il diabete?" Devo fare riferimento alla causa biologica delle anormalità nel metabolismo dello zucchero. Il mio compito è quindi quello di effettuare test biologici (come l'analisi del sangue e / o dell'urina per i livelli di glucosio) che mi forniscono dati empirici indipendenti dalla mia opinione soggettiva per aiutare a supportare (o meno) la mia ipotesi sulle possibili cause di il comportamento del paziente. In questa situazione la mia diagnosi spiega i comportamenti / sintomi che sono descritti ed è vitale per la scelta del trattamento corretto.

In psichiatria ciò che viene definito "diagnosi" descriverà solo, ma non può spiegare. Questo può essere ulteriormente illustrato considerando cosa succede se proviamo a usare una diagnosi psichiatrica per spiegare. Se, per esempio, mi chiedessero perché un bambino in particolare non può concentrarsi, è iperattivo e mostra impulsività e dovevo rispondere che è perché hanno l'ADHD, quindi una domanda legittima da porsi è "come sai che è perché? hanno l'ADHD? "L'unica risposta che posso dare è che so che è l'ADHD perché il bambino si presenta con iperattività, impulsività e scarsa attenzione. Così finiamo con un argomento circolare in cui i comportamenti sono causati dai comportamenti. È un po 'come dire che il mio mal di testa è causato da un dolore alla testa.

Non solo è essenziale capire che non esiste una diagnosi come quella in psichiatria, ma è anche importante capire il problema dell'affidabilità nella classificazione psichiatrica. 'Affidabilità' si riferisce alla probabilità che medici diversi che vedono la stessa persona con la stessa descrizione dei loro problemi raggiunga la stessa conclusione sulla loro diagnosi / classificazione.

L'affidabilità quando si parla di "diagnosi" psichiatriche è molto scarsa. Ciò significa che la classificazione che ottieni spesso ha più a che fare con chi vedi, in che paese ti trovi, chi li ha addestrati e così via, rispetto a quelli che sono i problemi effettivamente segnalati. Di conseguenza ci sono ampie variazioni all'interno dei paesi e tra i paesi nei numeri che vengono "diagnosticati" con etichette come ADHD, autismo e depressione. Inoltre, una "diagnosi" somministrata una volta in psichiatria spesso non viene portata via, ma piuttosto, se i problemi persistono vengono aggiunti nuovi, quindi non è raro che coloro che frequentano i servizi di salute mentale a lungo termine "raccolgano" diverse "diagnosi".

In breve, quindi, in psichiatria abbiamo un sistema di classificazione e non di diagnosi. Le classificazioni possono essere utili (ad esempio per convalidare la sofferenza o per accedere alle risorse) ma non possono essere utilizzate per spiegare comportamenti ed esperienze e quindi non possono aiutare a trovare l'approccio o il trattamento che si rivelerà più utile. Poiché le classificazioni psichiatriche hanno scarsa affidabilità, le diagnosi che ricevi hanno più a che fare con il medico che vedi che il problema che hai e se i tuoi problemi persistono, diventerai vulnerabile a ricevere più "diagnosi" con tutte le conseguenze che ciò potrebbe comportare.

EM: Come suggeriresti a un genitore di sentirsi dire che suo figlio dovrebbe andare su uno o più farmaci psichiatrici per il suo disturbo mentale diagnosticato o malattia mentale?

ST: Come spiegato sopra, una diagnosi psichiatrica ti dirà di più sulle convinzioni del medico che diagnosticano che sulla natura dei problemi che tu o il bambino state vivendo. Dal mio punto di vista sia come genitore che come professionista con una conoscenza approfondita della letteratura di esito sull'uso di farmaci psichiatrici nei minori di 18 anni, non accetterei mai un mio bambino di sottoporsi a nessun farmaco psichiatrico a parte in circostanze estreme ( per esempio sperimentando voci che gli dicono di uccidersi) e poi solo per un periodo di tempo limitato fino a quando altri interventi possono aiutare.

A mio parere, la ricerca è abbastanza chiara: ci sono poche prove che qualsiasi forma di terapia psichiatrica usata a lungo termine porti a risultati positivi duraturi e molte prove che possono causare notevoli danni. C'è qualche prova che ha usato giudiziosamente a breve termine (alcuni giorni, settimane o mesi) può essere utile. Non ci sono prove credibili che nessuna delle diagnosi che usiamo sia il risultato di anomalie biologiche come uno "squilibrio chimico" – non sono state trovate e quindi non ci sono test biologici per trovare tali anomalie prima che vengano fornite le mediazioni psichiatriche (diversamente dal caso con la maggior parte degli altri farmaci).

Tuttavia, come psichiatra che lavora con famiglie e giovani in difficoltà e preoccupati, sono anche consapevole che molte persone sono comprensibilmente desiderose di provare approcci farmacologici quando sentono (se questo è oggettivamente vero o meno) che hanno provato tutto ciò che possono o forse hanno avendo sentito parlare di altri per i quali credono che abbia avuto successo. A loro ho il seguente consiglio:

In primo luogo, normalizza la tua visione della sofferenza. La cultura occidentale, forse come risultato dei progressi nella sanità, nella gestione del dolore, nella regolazione della temperatura dei nostri edifici e così via, ha un'intolleranza molto maggiore verso la sofferenza mentale rispetto a molte altre culture. Ora vediamo crescere come un processo carico di rischi e è più probabile che mai di sentire che ha bisogno di esperti, come me, per "sapere" ciò di cui i bambini hanno bisogno per crescere mentalmente sani.

Negli ultimi decenni la nostra fiducia in chi ha avuto le migliori conoscenze su come aiutare i bambini a crescere, è passato da genitori, nonni e comunità a professionisti. Di conseguenza, le prove e le tribolazioni della crescita sono state sempre più "medicalizzate" e trasformate in "disturbi" che a volte vengono "trattati" con farmaci a cui sono stati dati nomi come "antidepressivi" per dare l'illusione di marketing che hanno proprietà specifiche che trattano una malattia.

Crescere non è un processo senza dolore e incoraggio tutti coloro che sono coinvolti nella cura dei bambini a concentrarsi meno sulla loro vulnerabilità e più a celebrare e riconoscere i loro punti di forza, talenti, abilità (qualunque essi siano) e resistere all'idea che ci sia qualcosa di mentale 'difettoso' o 'disordinato' sul loro bambino che li distingue dal resto di noi.

In secondo luogo, se desideriamo seguire la via del provare un farmaco psichiatrico, suggerisco che il modo migliore per vederli è come un placebo potenziato che funziona principalmente come "facilitatori". La risposta al placebo per i farmaci psichiatrici è superiore rispetto a qualsiasi altra classe di farmaci ed è la base principale per qualsiasi efficacia. Per sfruttarlo, suggerisco di impostare alcuni obiettivi semplici su cui lavorare prima di iniziare il trattamento. Pensa a quali cambiamenti vorresti vedere se il farmaco funzionasse e stabilissi un obiettivo raggiungibile a cui mirare dopo aver iniziato il trattamento basato su questo.

Ad esempio, se ti sei ritirato dai tuoi amici a causa di come ti senti, potresti voler impostare l'obiettivo di contattare un amico durante la settimana dopo il primo avvio del farmaco. Per gli stimolanti potrebbe essere un po 'diverso poiché spesso sono gli adulti (genitori e insegnanti in genere) ad essere più desiderosi di ottenere cambiamenti rispetto ai giovani stessi. Gli stimolanti tendono a restringere il campo di concentramento e ti rendono più assorbito in qualunque compito tu stia facendo. Se ciò migliora il comportamento di un bambino dal punto di vista dell'adulto, allora usa questo come un'opportunità per lodarli e offrire loro un'esperienza diversa su come gli adulti che li circondano rispondono a loro.

Finché è possibile mantenere un atteggiamento positivo, è probabile che alla fine il bambino abbia un cambiamento nella propria identità e attitudine (sebbene non necessariamente nell'esuberanza del proprio comportamento). Una metafora utile qui è che il farmaco funzionerà in modo simile all'intonaco di Parigi per un braccio rotto. L'intonaco di Parigi non ha un effetto curativo diretto sull'osso rotto, ma piuttosto crea un contesto in cui avviene la guarigione – agisce quindi come un "facilitatore". Una volta terminato il suo lavoro di "abilitazione", non è più necessario.

Pertanto, credo che ogni volta che un farmaco psichiatrico viene usato con chiunque al di sotto dei 18 anni, dovrebbe essere accompagnato da un piano chiaro per il ritiro del farmaco, in genere dopo circa 6 mesi se si sono verificati cambiamenti di successo, ma entro poche settimane se c'è stato nessun cambiamento positivo. Se si sospende il farmaco dopo 6 mesi o più, dovrebbe essere fatto come una diminuzione graduale da 2 a 3 mesi o più, poiché tutti i farmaci psichiatrici possono causare sintomi da sospensione durante l'arresto.

EM: Cosa succede se un genitore ha attualmente un figlio che sta ricevendo un trattamento farmacologico per un disturbo mentale? Come dovrebbe monitorare il regime di trattamento e / o comunicare con i professionisti della salute mentale coinvolti?

ST: Tieni presente i consigli sopra. Ricorda che in psichiatria non esiste la diagnosi e che mancano le prove per il beneficio a lungo termine dell'assunzione di farmaci psichiatrici. Tuttavia, ciò non significa che si dovrebbe interrompere qualsiasi farmaco psichiatrico che sono stati a lungo termine e in effetti è molto pericoloso farlo in modo brusco.

Se decidi di voler svezzare il tuo bambino dai farmaci psichiatrici che sono stati a lungo termine, ti consiglio di farlo lentamente con riduzioni graduali e di stabilizzare le cose prima di ridurle di nuovo. In genere ciò significherebbe ridurre la dose una volta al mese a piccoli passi. Ad esempio, se qualcuno sta assumendo lo stimolante Ritalin con un totale di 40 mg al giorno per diversi anni, come è possibile ottenere questi in dosaggi da 5 mg, ridurre il dosaggio totale di 5 mg ogni mese fino allo svezzamento totale (cioè andare a 35 mg al giorno per uno mese, poi 30 mg al giorno per un mese ecc.).

Ci vorranno quindi circa 8 mesi o più per svezzare. Se si verifica una battuta d'arresto o si desidera mantenere una dose particolare per più di un mese, questo è, a mio parere, meglio che andare troppo veloce e dover tornare alla dose originale. Speriamo che il vostro medico vi sostenga in questo, ma ricordate, molti medici sono stati addestrati a credere che stanno trattando uno squilibrio chimico e che il bambino dovrebbe rimanere sui farmaci, quindi potreste dover educatamente non essere d'accordo con questo. A meno che il tuo bambino non sia in regola con un ordine di trattamento obbligatorio, allora eserciti i tuoi diritti per decidere cosa è giusto per tuo figlio e credo che la maggior parte dei medici rispetterà questo e spero fornisca la prescrizione pertinente.

La mia seconda raccomandazione è di concentrarsi meno sui sintomi e più sul funzionamento e su ciò che il bambino vuole cambiare nella loro vita. I buoni risultati nella cura della salute mentale si basano sulla pratica collaborativa – comprese le idee, le credenze, i sogni, le ambizioni, ecc. Del paziente. Concentrati meno sui comportamenti che potrebbero preoccuparti e / o irritarti come genitore o insegnante e più su quali cambiamenti e / o nuove abilità vorresti sviluppare. Concentrati meno sull'idea medicalizzata di gestire i "sintomi" come se il tuo bambino stia ricevendo un trattamento per una malattia (non lo è) e più su ciò che li aiuta a fare i cambiamenti e / o sviluppa le abilità che vorrebbero ottenere.

Anche se i farmaci a breve o lungo termine possono farne parte, ricorda che i farmaci non prendono decisioni, sono le persone che lo fanno, in modo che qualsiasi cambiamento positivo ottenuto debba sempre essere lodato come il raggiungimento della persona che ha fatto questo.

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