L'aspirina può prevenire attacchi di cuore, ma mi sta dando un mal di testa

L'aspirina è stata a lungo parte del nostro armamentario per il trattamento acuto di attacchi di cuore. Oltre alle sue proprietà analgesiche più familiari, l'aspirina aiuta a mantenere aperte le arterie ostruite bloccando l'azione delle piastrine, i principali attori nella cascata della coagulazione del sangue che si verifica durante un infarto o ictus. Di conseguenza le persone che si presentano alla clinica o al pronto soccorso con dolore toracico ricevono spesso un'aspirina quando entrano nella porta. L'aspirina è diventata anche una parte standard dell'infarto secondario e della prevenzione dell'ictus, ovvero prevenire un secondo infarto o ictus nelle persone che ne hanno già avuto uno. Più recentemente c'è stato un grande interesse per l'aspirina in persone che non hanno mai avuto un evento cardiovascolare, ma sono più a rischio di averne una – per esempio, un fumatore maschio di 58 anni che ha una pressione arteriosa scarsamente controllata. Mentre gli studi variano, l'evidenza suggerisce che nelle persone giuste l'aspirina può prevenire fino al 50 per cento dei primi infarti. Dati simili mostrano che nelle persone giuste l'aspirina previene anche i primi colpi. Quindi mi piace dire: "Un'aspirina al giorno tiene il cuore infranto e accarezza".

Ma da lì diventa complicato. Sapere chi sono le "persone giuste" non è così semplice come si spererebbe. L'aspirina è efficace nel prevenire infarti e ictus in alcune persone e non in altre. Inoltre, le persone con cui l'aspirina previene gli attacchi di cuore non sono necessariamente le stesse persone in cui prevengono gli ictus. Allo stesso tempo, ci sono seri rischi per la terapia con aspirina. Poiché inibisce la coagulazione del sangue, l'aspirina aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale e alcuni tipi di ictus chiamati ictus emorragici. Quindi ci sono alcune persone che l'aspirina potrebbe trarne beneficio ma per le quali i rischi della terapia con aspirina sono troppo grandi. Quindi la domanda è: come possiamo sapere se qualcuno è un buon candidato per l'aspirina? Come identifichiamo i pazienti nei quali i benefici della terapia con aspirina possono superare i danni?

La Task Force US Preventive Services (USPSTF) ha recentemente presentato le nuove raccomandazioni per aiutare i medici a rispondere a questa domanda (pubblicata nel marzo 2009). Le loro linee guida raccomandano l'aspirina per:

• Gli uomini di età compresa tra 45 e 79 anni quando i benefici della riduzione degli attacchi cardiaci superano i potenziali danni del sanguinamento gastrointestinale.
• Le donne di età compresa tra 55 e 79 anni quando i benefici della riduzione degli ictus ischemici superano i potenziali danni del sanguinamento gastrointestinale.

Queste linee guida riflettono la conclusione dell'USPSTF che l'aspirina riduce solo gli infarti negli uomini e riduce solo gli ictus nelle donne. Per le donne di età inferiore ai 55 anni e gli uomini di età inferiore ai 45 anni raccomandano contro l'aspirina per la prevenzione primaria. Per gli uomini e le donne di 80 anni o più, concludono che i dati non sono sufficienti per raccomandare a favore o contro l'aspirina.

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Sebbene le linee guida siano utili, non sono del tutto soddisfacenti. A un livello ci forniscono una guida molto definitiva: l'aspirina deve essere considerata principalmente negli uomini tra i 45 e i 79 anni e le donne tra i 55 e i 79 anni. Ma su un altro lasciano molto spazio all'ambiguità: per i pazienti di queste età varia come sappiamo quando i benefici dell'aspirina superano i danni? Nei documenti giustificativi, l'USPSTF ci fornisce ulteriori indicazioni basate sul punteggio di rischio Framingham di un paziente (un metodo convalidato per stimare il rischio a 10 anni di un evento cardiovascolare da parte del paziente utilizzando informazioni cliniche quali età, sesso, abitudine al fumo e pressione sanguigna, Vedere qui). Per un dato genere e fascia d'età, forniscono punteggi di rischio Framingham al di sopra dei quali i benefici dell'aspirina possono superare i rischi. Ad esempio, per il paziente medio di età compresa tra 60 e 69 anni se il rischio di infarto a 10 anni è superiore al 9%, i benefici dell'aspirina superano i rischi. Questa valutazione richiede due passaggi: uno, utilizzando "calcolatori di rischio" stabiliti per determinare il punteggio di rischio a 10 anni del paziente (disponibile online o come fogli di lavoro a pagina singola) e due, determinando se un paziente è a più alto rischio di sanguinamento gastrointestinale (ad es. Uso dei FANS, storia delle ulcere gastriche). Non importa se questi dettagli sono schiaccianti – diciamo solo che rendere queste determinazioni non è affatto semplice e anche per i medici può essere fonte di confusione, per non dire difficile da attuare in una visita in ufficio di 10 minuti.

Se ciò non fosse abbastanza complicato, aggiungere al mix il fatto che non tutti i medici sono d'accordo con la Task Force dei servizi preventivi statunitensi. L'American Heart Association (AHA) formula raccomandazioni sull'aspirina per la prevenzione primaria che differiscono sostanzialmente dalle linee guida USPSTF. Per uno essi concludono che nelle donne l'aspirina può prevenire attacchi cardiaci, oltre a prevenire ictus. In realtà, essi raccomandano l'aspirina per prevenire attacchi di cuore in tutte le donne di età pari o superiore a 65 anni, a condizione che la loro pressione arteriosa sia controllata e che non siano ad aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale. Nelle donne di età inferiore ai 65 anni raccomandano l'aspirina per prevenire attacchi di cuore in donne ad alto rischio che non sono a rischio aumentato di sanguinamento gastrointestinale, comprese le donne con diabete, malattia renale allo stadio terminale o una storia di malattia aterosclerotica. Perché queste linee guida differiscono così ampiamente dalle linee guida USPSTF in un'altra discussione in sé, ma lascia i dottori in perdita per sapere quali linee guida confidare.

Prendere in considerazione queste ambiguità e capire come applicarle al paziente di fronte a me è impegnativo ea volte frustrante. So che l'aspirina può aiutare alcuni dei miei pazienti a ridurre le loro possibilità di un attacco cardiaco o ictus. Entrambe queste malattie sono abbastanza spaventose che voglio fare il meglio che posso per prevenirle. D'altra parte, non voglio strafare. Il sanguinamento gastrointestinale è un problema serio che nei casi peggiori richiede trasfusione di sangue, procedure endoscopiche e persino un intervento chirurgico. Allo stesso tempo, ogni altro farmaco che prescrivo ai miei pazienti è un onere che complica il loro regime medico molto di più. Allora, dove tutto questo lascia me e i miei pazienti? Al momento di questa scrittura non ho tutte le risposte. Ancora non so quali linee guida sono le migliori da usare. Non so come valutare in modo affidabile i benefici e i danni dell'aspirina, specialmente nelle donne. E non so come decidere chi sono le "persone giuste" per prescrivere l'aspirina. Quello che so è che ci sono pazienti là fuori che potrebbero un giorno soffrire di infarto o ictus che potrebbero essere stati prevenuti con l'aspirina. Se sono onesto con me stesso, so che alcuni dei miei pazienti sono tra questi. L'unica domanda è quali.

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Copyright Shantanu Nundy, MD

Se ti è piaciuto questo post, visita il sito web del Dr. Nundy all'indirizzo http://beyondapples.org o leggi il suo libro Stay Stay At Every Age .