La psichiatria ebbe il suo nome come specialità medica nei primi anni del 1800. Per il primo secolo della sua esistenza, il campo si occupava di individui gravemente disordinati confinati nei manicomi o negli ospedali. Questi pazienti erano generalmente psicotici, gravemente depressi o maniacali, o pativano condizioni che ora potremmo riconoscere come mediche: demenza, tumori cerebrali, convulsioni, ipotiroidismo, ecc. Come era vero per gran parte della medicina in quel momento, il trattamento era rudimentale, spesso aspro, e generalmente inefficace. Gli psichiatri non curavano i pazienti ambulatoriali, cioè chiunque funzionasse anche minimamente nella società di tutti i giorni. Invece, i neurologi trattarono condizioni "nervose", così chiamate per la loro presunta origine nei nervi disordinati.
Intorno al volgere del XX secolo, il neurologo Sigmund Freud pubblicò teorie sulle radici inconsce di alcuni di questi disturbi meno gravi, che chiamò psico-nevrosi. Questi disturbi alteravano le relazioni e il lavoro, o producevano sintomi strani come paralisi o mutismo che non potevano essere spiegati dal punto di vista medico. Freud sviluppò la psicoanalisi per trattare questi pazienti "nevrotici". Tuttavia, la psichiatria, non la neurologia, divenne presto la specialità conosciuta per fornire questo trattamento. La psicoanalisi divenne così il primo trattamento per pazienti ambulatoriali psichiatrici. Ha anche creato una spaccatura nel campo, che continua ancora oggi, tra la psichiatria biologica e la psicoterapia.
La psicoanalisi era il paradigma dominante nella psichiatria ambulatoriale per la prima metà del 20 ° secolo. In retrospettiva si è spinto troppo oltre, come spesso fanno i paradigmi dominanti, ed è stato impiegato anche per condizioni in cui sembrava non fare molto bene. L'evidenza empirica della sua efficacia era scarsa, sia perché gli psicoanalisti evitavano ampiamente gli esperimenti, sia perché gli interventi analitici e gli esiti sono intrinsecamente difficili da studiare in questo modo. Nondimeno, molte case report presero i benefici della psicoanalisi e la successiva ricerca empirica ha avuto la tendenza a sostenerlo.
Verso la fine degli anni '50 e all'inizio degli anni '60, i nuovi farmaci cominciarono a cambiare il volto della psichiatria. La torazina e altri antipsicotici di prima generazione hanno migliorato profondamente i pazienti psicotici istituzionalizzati, così come gli antidepressivi di recente sviluppo per i pazienti gravemente depressi. (L'introduzione del litio per la mania è più complicata, era disponibile solo negli Stati Uniti a partire dal 1970.) Gli ospedali psichiatrici di Stato si svuotarono rapidamente quando i pazienti medicati ritornarono alla comunità (il "movimento di deistituzionalizzazione"). Sebbene un sistema di salute mentale della comunità ben finanziato non si sia mai materializzato come promesso, i pazienti psichiatrici con diversi livelli di sintomi e disfunzioni sono stati trattati come pazienti esterni, spesso con farmaci e psicoterapia psicodinamica, cioè una psicoterapia meno intensiva basata su principi psicoanalitici.
Nel 1980, il Manuale Diagnostico e Statistico (DSM) dei Disturbi mentali, pubblicato dall'American Psychiatric Association, fu radicalmente rivisto. A differenza delle precedenti due edizioni che includevano il linguaggio psicoanalitico, il DSM-III era basato sui sintomi e "ateo- rico", cioè descriveva i disturbi mentali senza riferimento a una teoria dell'eziologia (causa). Ciò era inteso a fornire un linguaggio comune in modo che gli psichiatri biologici e psicoanalitici potessero parlare tra loro e migliorare l'affidabilità statistica della diagnosi psichiatrica. I pazienti sono stati successivamente diagnosticati mediante "criteri di riunione" per uno o più disturbi definiti. Un risultato di questo cambiamento fu che la psicoanalisi e le terapie psicodinamiche erano sempre più considerate non specifiche e non scientifiche, mentre la ricerca farmaceutica decollava alla ricerca di farmaci in grado di migliorare i sintomi discreti al punto che i pazienti non rispondevano più ai criteri per un disturbo del DSM-III.
La spinta per l'innovazione farmaceutica ha dato i suoi frutti. Una nuova classe di antidepressivi chiamati SSRI ("inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina") sono stati meglio tollerati e più sicuri dal punto di vista medico rispetto ai precedenti antidepressivi. Il primo di questi, il Prozac, è stato rilasciato nel 1987. Poco dopo sono stati rilasciati nuovi antipsicotici: "neurolettici atipici" come Risperdal e Zyprexa. Fortemente promossi e con evidenti vantaggi rispetto ai loro predecessori, questi farmaci furono ampiamente prescritti dagli psichiatri, e successivamente dai medici di base e da altri generalisti. La psichiatria era sempre più vista come una specialità medica tradizionale (con sollievo dalla leadership dell'APA) e il denaro della ricerca pubblica si spostava fortemente verso la neuroscienza e la ricerca farmaceutica. Il National Institute of Mental Health (NIMH) ha dichiarato il Decennio del cervello degli anni '90 "per sensibilizzare l'opinione pubblica sui benefici derivanti dalla ricerca sul cervello." Il DSM-IV è stato pubblicato nel 1994, elaborando ulteriormente la diagnosi psichiatrica basata sui criteri. La psichiatria biologica sembrava aver trionfato.
Nel frattempo, gli psicologi clinici sostenevano l'uso di psicoterapie cognitive e cognitivo-comportamentali. Provenienti da una tradizione sperimentale (lo stereotipo "ratti in labirinti" della psicologia accademica), gli psicologi clinici hanno convalidato empiricamente l'uso della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per la depressione, l'ansia e altri disturbi denominati. La terapia standardizzata potrebbe essere condotta seguendo un manuale di trattamento; miglioramento mirato dei sintomi ha documentato il successo o il fallimento. Questo empirismo si è adattato bene al movimento della "medicina basata sull'evidenza" a partire dagli anni '90, a ulteriore detrimento delle terapie analitiche e dinamiche. Sia che venissero curati da uno psichiatra con un foglio di prescrizione o da uno psicologo con un manuale CBT (o entrambi), i reclami emotivi sono stati dapprima classificati e diagnosticati e quindi trattati focalizzando l'attenzione sui sintomi specifici che definiscono la diagnosi.
Nonostante il Decennio del Cervello e gli ingenti investimenti pubblici e privati, l'innovazione farmaceutica si è prosciugata negli anni 2000. Non sono state scoperte nuove classi di farmaci o psicofarmaci di successo. Inoltre, gli effetti secondari precedentemente non riconosciuti o poco apprezzati dei farmaci ampiamente utilizzati hanno fatto notizia. Gli SSRI erano implicati in un aumentato comportamento suicidario e alcuni pazienti hanno riportato gravi "sindromi da sospensione" al termine del trattamento. I neurolettici atipici erano associati a una "sindrome metabolica" di aumento di peso, aumento del rischio di diabete e altre complicanze mediche. Aggiungendo la beffa al danno, i milioni spesi per la ricerca di base sul cervello non hanno portato a progressi nella nostra comprensione dell'etiologia psichiatrica, né a nuovi trattamenti biologici. E per finire, le compagnie farmaceutiche sono state multate ripetutamente e per enormi somme per la promozione di potenti e costosi farmaci psichiatrici per usi non approvati.
Il rilascio di DSM-5 nel 2013 ha raccolto molte controversie. Il dott. Allen Frances, presidente della task force dell'APA che ha supervisionato la precedente edizione, ha criticato il nuovo sforzo per il suo pregiudizio medico / biologico e per espandere la portata dei disturbi psichiatrici in modi che riducono la gamma della normalità. Migliaia di medici e ricercatori della salute mentale hanno firmato petizioni che si oppongono alla nuova edizione per ragioni simili. Il NIMH ha dichiarato che non avrebbe più utilizzato le diagnosi DSM nella sua ricerca, perché le definizioni DSM erano prodotti di consenso di esperti, non di dati sperimentali. Come la psicoanalisi prima di esso, anche il nuovo paradigma dominante, la psichiatria come specialità "neurobiologica", si era esteso.
La reputazione della psichiatria ne ha sofferto. Una volta che i medici per la società sono senza speranze e dimenticati, in seguito i sottili esploratori della psiche individuale, gli psichiatri basati sull'ufficio sono ora troppo spesso visti come semplici tecnici, attaccando i sintomi emotivi con una prescrizione dopo l'altra. Conoscere la persona dietro i sintomi è lasciata ai terapisti non psichiatrici, oscurando la connessione spesso stretta tra risposta ai farmaci e psicologia.
La guarigione della frattura tra psichiatria e psicoterapia biologica fu prefigurata negli anni '70 dal modello medico biopsicosociale di George L. Engel e dal lavoro di laboratorio di Eric R. Kandel sulla base cellulare del comportamento. (Il classico documento di Kandel del 2001 vale la pena di leggerlo.) Anche al culmine della medicalizzazione della psichiatria negli anni '80 e '90 è stato riconosciuto che le dinamiche inconsce influenzano la relazione medico-paziente e che i fattori interpersonali influenzano fortemente se i pazienti si sentono aiutati dal trattamento . È ora di riconoscere che molti pazienti ambulatoriali, probabilmente la maggior parte, cercano un trattamento non per sintomi discreti ma per diffuse insoddisfazioni, rapporti tempestosi, auto-sabotaggio inconsapevole, reazioni dissociative e altre sofferenze che non possono essere prontamente ridotte ai criteri diagnostici del DSM. La conveniente finzione che i sentimenti delle persone possano essere distillati in una "lista dei problemi" non è poi così conveniente.
Il futuro della psichiatria non può essere né "senza cervello" né "senza mente". La storia indica molte condizioni una volta pensate come "mentali" (paresi generale, cretinismo, senilità, convulsioni, ecc.) Che ora sono conosciute come mediche. La ricerca sul cervello è essenziale, in quanto altri esempi di questo tipo arriveranno sicuramente. È altrettanto chiaro che non siamo neanche lontanamente analizzando e trattando la psicologia umana a livello neurale. Ciò potrebbe essere possibile un giorno, ma per ora tali affermazioni sono assurdamente premature. La distinzione tra medico e psicologico sarà probabilmente meno marcata negli anni a venire, in quanto alcune differenze genetiche o di altro tipo saranno legate a vulnerabilità psicologiche. Nondimeno, la tensione inquieta tra la psichiatria biologica e quella psicologica non finirà presto; stiamo meglio abbracciandolo invece di scegliere i lati. Una robusta psichiatria del futuro rivendicherà sicuramente un'ampia visione, dalle basi cellulari del comportamento, alla psicologia individuale, alle dinamiche familiari e infine ai fenomeni sociali e collettivi che riguardano tutti noi.
© 2014 Steven Reidbord MD. Tutti i diritti riservati.