Il mio ultimo post ha presentato prove convincenti che il metodo Mando, un trattamento che si concentra sulla normalizzazione dei comportamenti alimentari, funziona meglio della CBT per i disturbi alimentari, come testato in studi clinici esistenti. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che quasi tutti gli studi esistenti impiegano definizioni risibili di remissione e recupero e si interrompono molto prima che i partecipanti possano realisticamente essere considerati stabili. Ma può anche essere perché i costituenti del trattamento Mando che sono diversi dalla CBT stanno sostanzialmente migliorando la sua efficacia. In questo post, suggerito dalla domanda di un lettore, chiedo quale sia l’efficacia del metodo Mando per te se stai recuperando da solo senza il beneficio di una clinica Mando o di altro supporto terapeutico per il ripristino del peso.
Gli elementi principali del metodo Mando sono: il mandometro, che normalizza progressivamente la tua velocità di alimentazione e il tuo segnale di pienezza; riposare in una stanza calda per un’ora dopo aver mangiato; e nessun esercizio strutturato. E poiché questa è una clinica in cui tutto il cibo è preparato per te e tu mangi a orari prestabiliti, stai anche mangiando cibi “normali” ai tempi “normali”. Questo suona abbastanza diverso da un possibile metodo che ho descritto nei post precedenti (come questo) per iniziare il recupero dall’anoressia senza supporto terapeutico o medico formale, che può essere riassunto come segue: aggiungere 500 kcal alla dose giornaliera e iniziare , non preoccuparti di cambiare qualcos’altro.
Comportamento alimentare o peso corporeo?
Ciò che le differenze sembrano scendere a livello teorico è l’attenzione alla normalizzazione del comportamento alimentare (nel metodo Mando) e al focus sulla normalizzazione del peso corporeo (in ciò che ho delineato). Il team Mando chiarisce che la loro valutazione delle evidenze favorisce la normalizzazione comportamentale rispetto alla normalizzazione del peso corporeo: il loro punto di vista è che i problemi psicologici associati ai disturbi alimentari sono indipendenti dal peso corporeo in sé e citano prove come il fatto che i sintomi psicologici possono essere gravi , e molto simile all’anoressia, nella bulimia quando i comportamenti alimentari sono disfunzionali, ma il peso corporeo è “normale” (ad es. Södersten et al., 2008, 458).
Quando si tratta di prove empiriche specifiche per il trattamento di disturbi alimentari restrittivi, tuttavia, non disponiamo ancora di prove sufficientemente dettagliate per separare il significato delle modifiche al peso corporeo e al comportamento alimentare. In sostanza, ciò che sappiamo finora è che i trattamenti che normalizzano nessuno dei due falliscono e i trattamenti che normalizzano entrambi hanno successo. In un certo senso si tratta semplicemente di una riaffermazione del fatto che nei disordini alimentari restrittivi, sia i comportamenti alimentari che il peso corporeo sono sempre distorti: per definizione, migliorare significa rendere di nuovo funzionale ciò che è funzionale disfunzionale.
E probabilmente, non ci sono prove a sostegno della normalizzazione del comportamento alimentare indipendentemente dal peso corporeo, perché oltre un certo punto, è impossibile. Se vuoi che il tuo comportamento alimentare sia veramente sano, devi consentire al tuo peso corporeo di tornare a un livello sano; in altre parole, se sei gravemente sottopeso, non puoi mangiare felicemente e in modo sano. (L’opposto non è vero: puoi avere un peso corporeo sano ma essere infelice e malsano nelle tue abitudini alimentari.Questo, tuttavia, è spesso uno stato instabile, che porta in genere a cambiamenti nel peso corporeo.Puoi immaginare un caso grave di ortoressia dove il controllo ossessivo di una dieta ultra-salutare consente al peso corporeo di essere fisicamente ottimale mentre la sofferenza psicologica raggiunge livelli estremi, ma vista la maggior parte delle società in questi giorni, le interpretazioni di “sano” tendono a “ridurre il grasso corporeo”, e così Per coinvolgere l’instabilità, come sa chiunque conosca un disturbo alimentare restrittivo, è molto difficile decidere una percentuale “perfetta” di peso / BMI / grasso corporeo, arrivare là e essere felici. Perché, ovviamente, nessuna di queste cose ci rende felici se non sono già.)
Pertanto, comportamenti alimentari sani e peso corporeo di solito non sono sempre correlati e si mantengono vicendevolmente. Poiché hanno un rapporto di feedback reciproco, se ne modifichi uno tende a cambiare l’altro. Se vuoi recuperare completamente da un disturbo alimentare restrittivo, devi ordinarli entrambi, e l’ovvia domanda rilevante per il recupero è: qual è il modo migliore per farlo? Comincio con i comportamenti o inizio con il peso? Comincio mangiando in modo diverso o mangiando di più?
Comportamento alimentare e peso corporeo
Penso che le due opzioni non siano così contrapposte come potrebbero sembrare. Lo schema che ho dato per un possibile modo di iniziare il recupero indipendente inizia cambiando la quantità di cibo e nient’altro. Altri cambiamenti comportamentali arrivano più tardi, dopo aver mangiato di più per un po ‘ha iniziato ad aumentare la forza fisica e la flessibilità mentale. Nel frattempo, il metodo Mando privilegia un’alimentazione diversa. Ma perché ci si aspetta che i pazienti mangiano un menu standard (della varietà “carne e due verdure” più yogurt, sandwich e succo per colazione e spuntini intermedi) e anche le dimensioni delle porzioni aumentano sistematicamente (a 350 g per pasto nel corso del trattamento), anche mangiando più presto succede. Quindi mangiare di più fa parte del mangiare più normalmente, e così l’aumento di peso è generato come uno dei suoi risultati e l’IMC è usato come uno dei criteri per la remissione e il recupero. Il team Mando sta attualmente scrivendo un documento che analizza gli effetti dell’aumento delle dimensioni delle porzioni a velocità diverse (in diverse cliniche dove forniscono cure) e la loro impressione a questo punto è che un aumento piuttosto rapido della porzione è probabilmente benefico. Nel loro articolo del 2008 (pagina 449) sottolineano anche il fatto che le persone con grave anoressia possono mangiare porzioni di dimensioni normali anche a un BMI basso.
In entrambi, quindi, la quantità che viene mangiata e il modo in cui si consumano entrambi devono cambiare, e in entrambi possono cambiare abbastanza rapidamente. Quindi, il punto di partenza (mangiare di più o mangiare in modo diverso) può essere visto come un trigger per un nuovo ciclo di feedback che sostituirà quello anoressico: il ripristino del peso e le abitudini alimentari e l’umore e i modelli di pensiero si rafforzano a vicenda in una direzione di guarigione, non distruttivo. La domanda è, che è più probabile che sia un trigger efficace?
Ciò che intendiamo con un innesco efficace è destinato a differenziarsi nella clinica e al di fuori di esso, specialmente quando si tratta della scala temporale, della complessità e della difficoltà del cambiamento.
Recupero in una clinica e al di fuori di esso
Nel recupero al di fuori della clinica, una delle domande più importanti che dobbiamo porre è: quali sono le maggiori probabilità di essere sostenute? Possiamo raccogliere tutte le prove che ci piacciono sull’efficacia di un particolare cambiamento in un setting clinico, ma se è troppo complicato, spaventoso, costoso, lento per avere effetto, o altrimenti difficile o offputting per qualcuno da fare da solo, cercando di insistere su la sua applicazione in contesti di auto-aiuto sarà controproducente. Se apporti una modifica e nient’altro cambia in meglio, soprattutto se si tratta di un cambiamento complicato e / o difficile, è molto più probabile che tu lo abbandoni se non hai un supporto continuo per aiutarti a capire perché e in che modo sta aiutando. (Questo è particolarmente vero per l’anoressia, dove ci sono così tante influenze socioculturali che ci urlano di non mangiare di più).
Potremmo aspettarci che le soluzioni a domande così fondamentali come se cambiare i comportamenti alimentari o la quantità di cibo rimangano costanti in diversi contesti, ma che l’intuizione potrebbe non essere corretta. Dato quanto siano potenti e complesse le relazioni di feedback tra i comportamenti, gli stati corporei, i pensieri e le emozioni (vedi qui per ulteriori informazioni su questo argomento), le domande su quali vengono prima sia l’inizio della malattia o l’inizio della ripresa non sono sempre facili o anche possibile rispondere: qualcosa cambia nel tuo pensiero seguito da un cambiamento nel tuo mangiare seguito da un cambiamento nel peso corporeo? O hai perso o guadagnato peso per qualche altra ragione e questo ha cambiato i pensieri e i comportamenti? O forse hai semplicemente iniziato a mangiare meno o più e questo ha già cambiato i tuoi pensieri e comportamenti prima ancora che la perdita di peso o il guadagno aumentassero. O forse un cambiamento di umore ha influenzato l’appetito e ha reso il resto un po ‘più difficile o più difficile. Semplifichiamo le cose per il gusto di comunicare e comunicare cose come i piani di recupero, ma in realtà, per il sistema corporeo stesso, le linee non sono mai difficili.
Poiché è tutto interconnesso e poiché il comportamento è così cruciale per tutte quelle connessioni, penso che sia molto probabile che l’incorporazione di alcuni elementi di Mando in una ripresa indipendente possa contribuire a rendere il recupero indipendente più affidabile; Spero che il team di Mando possa espandere il proprio lavoro in quest’area in futuro.
Un punto focale per la ricerca futura riguarda specificamente questa domanda sull’ambiente: che differenza fa essere in clinica oa casa. Il team di Mando suggerisce che essere in un posto nuovo aiuta a incorporare nuovi comportamenti, e ho ipotizzato nel post di Mando se alcuni aspetti della novità ambientale potrebbero forse essere ricreati a casa (per esempio mangiando in una stanza diversa). L’importanza dell’ambiente entra in gioco anche negli elementi terapeutici oltre al cibo: nella cessazione dell’attività fisica e il riposo in calore dopo aver mangiato. Fermare l’esercizio fisico e mantenersi al caldo dopo (e forse anche durante) mangiare sembrerebbe un complemento estremamente sensibile ai cambiamenti direttamente legati al cibo che farai se ti stai riprendendo autonomamente.
Nel frattempo, tornando a mangiare da solo: il modo in cui attualmente vedo la differenza di priorità tra auto-aiuto e trattamento clinico è che nel caso da solista, iniziare a mangiare * più * dovrebbe venire prima, e mangiare * in modo diverso * venire dopo.
Tre esperimenti di pensiero sul recupero da solo
Per capire perché, prova una piccola serie di esperimenti mentali. Innanzitutto, immagina di iniziare il recupero da solo e di non modificare nulla su quanto mangi, ma di iniziare a utilizzare il dispositivo Mandometer per modificare la velocità di alimentazione e monitorare la tua pienezza. Cosa immagini che succeda? Per me, sembra chiaro che se stai ancora mangiando così poco come prima, niente migliorerà davvero: non ti sentirai più pieno in modo affidabile dopo aver mangiato, perché continuerai a mangiare in modo inadeguato, e anche se mangi più velocemente quel cambiamento può essere sterile perché ci possono essere intervalli così lunghi tra i pasti che i livelli di fame non hanno possibilità di normalizzarsi. Nessuno degli effetti fisici o psicologici della malnutrizione sarà alleviato, e potresti anche scoprire che una maggiore attenzione alla pragmatica del tuo mangiare ti fa sentire meno ossessivo.
Ora, in secondo luogo, immagina di usare il dispositivo Mandometer e di cambiare il tipo di cibo che mangi e le ore del giorno, e non la quantità. È molto probabile che ci siano dei miglioramenti: staresti mangiando una vasta gamma di cose in orari ragionevoli e ad una maggiore velocità con un senso sempre più sicuro di come la tua sazietà cambia durante i pasti. Ma a un certo punto sarà necessario cambiare anche la quantità, altrimenti rimarrai cronicamente affamato, freddo, irritabile e tutto ciò che ti fa morire di fame.
E in terzo luogo, immagina di usare il dispositivo Mandometer e di cambiare il tipo di cibo che mangi e le ore del giorno, e anche la quantità che mangi. È molto probabile che questo porti a miglioramenti significativi; anzi lo fa per definizione, perché quasi tutto ciò che riguarda le tue abitudini alimentari è cambiato. La domanda ora è se questo è fattibile per qualcuno che si riprende da solo a 1) iniziare e 2) mantenere indipendentemente.
La mia impressione è che cercare di rendere questa scala di cambiamenti tutto in una volta senza essere in una clinica o avere un supporto professionale intensivo di qualche tipo è improbabile che sia possibile per molte persone. La mia impressione è che un cambiamento nell’importo mangiato non sia solo il cambiamento più fattibile da fare in modo indipendente, ma anche il più rapido a guidare i cambiamenti iniziali che aiuteranno a generare e consolidare la motivazione. La normalizzazione alimentare nella clinica Mando tende a richiedere in media 4-5 mesi. I rapidi cambiamenti che un po ‘più di cibo può apportare a livelli di energia, calore, a volte umore, e così via, nel giro di giorni e di settimane, sono significativi nel creare la sensazione che le cose stiano cambiando in meglio e questo vale davvero continuare con.
Un cambiamento porta a un altro …
Il Minnesota Starvation Study, che ho discusso in dettaglio in due occasioni (su come l’anoressia sia una malattia fisica da fame, qui, e su come il tasso metabolico cambia in malattia e guarigione, qui), ha scoperto che gli effetti fisici e psicologici di semi-fame erano profondi e migliorati a tassi variabili una volta iniziata la riabilitazione. Molti aspetti dei cambiamenti provocati dalla semi-fame hanno impiegato molto tempo per invertire (e il tasso di miglioramento è aumentato dopo che gli uomini sono stati autorizzati a passare dalla dieta riabilitativa controllata a un’alimentazione senza restrizioni, vedi anche il mio post sul tasso metabolico). Ma “il recupero da vertigini, apatia e letargia è stato il più rapido” (Keys et al., 1950, vol.2, 828). Non che la stanchezza o la debolezza scomparissero; tutt’altro: nel complesso, quando gli uomini iniziarono a mangiare di più (in modo molto controllato) “l’attesa” nuova prospettiva di vita “non si materializzò” (838). Ma questi cambiamenti positivi sono iniziati molto presto e le difficoltà emotive che gli uomini hanno vissuto durante la fase di refeeding sono state maggiori per quelli dei due gruppi con il più basso apporto energetico, suggerendo che l’assunzione era più alta per tutti, in precedenza, molti dei più difficoltà pronunciate avrebbero potuto essere ridotte e / o ridotte.
Nel complesso, quindi, gli effetti fisici della fame saranno attenuati e alla fine eliminati da una relazione tra un immediato aumento dell’apporto energetico e un aumento a lungo termine del peso corporeo. Questi cambiamenti fisici sono intimamente legati ai cambiamenti psicologici che si verificheranno anche: un aumento dei livelli di energia e della temperatura corporea con crescente socialità, per esempio, o un crescente interesse per gli aspetti della vita non legati al cibo. In questo senso, la mia sensazione è che la distinzione del team Mando tra gli effetti fisiologici e psicologici del mangiare più / in modo diverso non sia sostenibile nella realtà, e che ogni volta che cambi qualcosa che cambia, cambi anche l’altro.
Potresti anche scoprire, come ho fatto io e altri, che decidere semplicemente di mangiare di più e iniziare a influire su altri aspetti del comportamento alimentare: un lettore che ha commentato il mio post originale di Mando ha osservato che si limitava a prendere la decisione di aumentarla l’assunzione di 500 kcal al giorno sembrava consentirle di mangiare più velocemente; e mi sono trovato in grado, nella mia primissima settimana di mangiare di più, di mangiare cose nuove in tempi nuovi in situazioni sociali e professionali che erano state impossibili da anni, anche se ancora una volta tutto quello che mi ero impegnato era il 500 kcal in più, in una forma molto irreggimentata. Quindi cambiare una cosa può spesso essere come tirare fuori un singolo contributore a un precario castello di carte – e sebbene sia importante che tu scelga bene, ci sono molti buoni candidati nell’anoressia, e mangiare di più sarà sempre in una posizione cruciale da qualche parte proprio vicino al fondo della casa.
Fallimento e frivolezza
Nel frattempo, l’altro lato della domanda su ciò che Mando intende per recupero da solista riguarda il fatto che scoraggiare qualsiasi tipo di alimentazione, sia di particolari tipi di cibo o in particolari momenti della giornata, è una cosa rischiosa quando si tratta di anoressia. Immaginate uno scenario in cui qualcuno (diciamo, io) che ha iniziato la guarigione da solo ha consumato la maggior parte del suo apporto giornaliero a tarda notte, e ha mangiato una miscela di cibi ‘riempitivi’ a bassissimo contenuto calorico e cibi molto densamente calorifici. L’approccio di Mando raccomanderebbe di normalizzare questi aspetti suddividendo il pasto in piccole quantità e scambiando il cavolo e le barrette di cioccolato con carne, patate e – beh, forse ancora cavoli. Se la persona non si sentisse in grado di apportare tali cambiamenti, o li avesse fatti e non li avesse sostenuti, (s) sarebbe rimasto con la sensazione 1) che (s) aveva fallito, e 2) che è contrario al recupero per mangiare nel modo in cui stava mangiando. Di nuovo, nella clinica questo pericolo è minore: c’è un continuo supporto a disposizione per assicurarsi che vengano adottate le nuove abitudini alimentari. Fuori, c’è il rischio di una nuova routine stabile, ma ora sfidiamo il vecchio. Tuttavia, essere bravi a mangiare (diciamo) cibi zuccherini non è importante solo per aiutare a garantire la normalizzazione iterativa del ripristino del peso corporeo e dei comportamenti alimentari; è anche una parte essenziale per sfidare le vecchie regole anoressiche.
Dopotutto, ciò che significa “mangiare sano” nel recupero dall’anoressia è chiaramente non solo nutrizionale / fisiologico, ma anche psicologico. Non è possibile recuperare completamente da un disturbo alimentare seguendo religiosamente le migliori linee guida nutrizionali disponibili, perché essere completamente guariti da un disturbo alimentare significa mangiare in modi che a volte possono essere guidati dalla scienza della nutrizione (cattiva come spesso la scienza è [ Taubes, 2012]), ma di solito è anche guidato dall’appetito e dalle preferenze personali, dalle priorità sociali e lavorative, dal contesto culturale, dai vincoli finanziari e da tutto il resto. Sapere che è giusto mangiare tutto ciò che si mangia è cruciale nelle prime fasi del recupero. Più tardi, sì, potrebbe esserci un lavoro attivo necessario per spostare le preferenze apprese dalla fame verso una maggiore ampiezza ed equilibrio – ma molto di ciò avverrà spontaneamente mentre il corpo abbandona la malnutrizione.
Ho anche scritto in un altro post sull’importanza per me, nel tardo recupero, di piccole abitudini alimentari che erano “malsane” in modi delicatamente flagranti, come avere un biscotto o due con il tè a letto prima di colazione per alcuni mesi. Quello era buono e giusto per me allora, anche se e perché non sarebbe mai stato una cosa per tutta la vita. (Dico “non sarebbe mai stato” con il senno di poi: in quel momento, era cruciale non porre un limite di tempo, non trattarlo come qualcosa di diverso da “questo è buono”). Imparare come Permettere a te stesso di mangiare biscotti a letto, o qualunque sia il tuo equivalente personale, è una parte cruciale del processo di scartare tutto ciò che l’anoressia significa per la tua vita.
Sono sicuro che tutti quelli che escono dalla clinica di Mando firmarono come in remissione, e chi viene confermato come pienamente guarito cinque anni dopo, e chi conduce una vita in seguito in cui mangiare è fonte di felicità e stabilità, impara molti di questi felici lezioni di rottura delle regole e dei suoi effetti liberatori. La tempistica precisa per fare di più questo tipo di ribellione, o dedicarsi maggiormente alla velocità della velocità di mangiare o alla sensazione di pienezza, o semplicemente concentrarsi sul mangiare di più, è sia solo parzialmente compresa e legata a variare a seconda dell’individuo e del loro contesto. Come ho spiegato qui, non sono dell’opinione che mangiare senza limiti fin dall’inizio possa favorire il pieno recupero, ma penso assolutamente che le aggiunte voluttuose e deliberatamente frivole a una routine quotidiana valgano il loro peso in cookie Impasto.
Adesso e per sempre; Tu e tutti gli altri
In tutto questo, penso che finiamo per confermare un principio che così spesso sembra la chiave di quello che è il recupero dall’anoressia: non aspettatevi che sia ora per sempre. In altre parole, non aspettatevi che il recupero sia immediato. Oppure, ora si applicano regole diverse da quelle che verranno successivamente.
E c’è anche un altro principio centrale, che a volte può sembrare altrettanto scomodo: le generalizzazioni possono essere fatte, ma solo fino a un certo punto. Oppure: non sei né completamente diverso da tutti, né completamente uguale. Ciò significa che possiamo percepire strati di generalità in cima ai quali siedono strati di variazione contestuale e individuale. Uno dei livelli contestuali chiave deve essere il formato di recupero: da solo o medicalmente / terapeuticamente supportato. Non dovremmo aspettarci che le soluzioni ottimali per le due siano identiche, così come non dovremmo aspettarci che siano estranee. E per il contesto solista, altri fattori individuali porteranno più peso, perché più dipende dall’individuo: variabili della personalità, situazione finanziaria, ambiente di vita, altri problemi di salute, ecc. Modelleranno tutti i cambiamenti che possono essere intrapresi e mantenuti per il pieno recupero . E, naturalmente, non ultimo di questi è il fatto che un individuo che ha il supporto di un terapeuta, consulente, nutrizionista o altra persona utile sarà in grado di assumere diversi tipi e quantità di cambiamento in tempi diversi dalla persona che non ‘t. Non esiste una soluzione universale, ma allo stesso modo esistono principi comuni che si applicano sempre e devono essere resi operativi in un modo sensibile al contesto. Anche il protocollo di trattamento più sistematico avrà un certo grado di individualizzazione in alcuni dei suoi dettagli.
In conclusione
Il risultato è, quindi: per favore cerca un aiuto professionale se puoi. Cerca un aiuto professionale basato sull’evidenza se puoi. E se hai bisogno di un modo per iniziare in assenza di tale aiuto, ci sono probabilmente pochi modi migliori di iniziare semplicemente a mangiare di più e continuare a farlo fino a quando non ti senti in grado di fare anche altri cambiamenti.
La differenza tra mangiare in modo diverso e mangiare di più non è così grande come potrebbe sembrare, non solo perché il corpo e i suoi comportamenti sono così strettamente interconnessi, ma perché dopo tutto, mangiare di più sta mangiando in modo diverso – e mangiare in modo diverso nel modo in cui l’anoressia odia maggior parte. Abbracciarlo e ammirare le nuove forme e colori che si formano quando fai questo piccolo giro del caleidoscopio.
Riferimenti
Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M. e Scheurink, A. (2008). Neuroendocrinologia comportamentale e trattamento dell’anoressia nervosa. Frontiere in Neuroendocrinology , 29 (4), 445-462. Download PDF diretto (versione finale) qui.
Chiavi, A., Brožek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., e Taylor, HL (1950). La biologia della fame umana . 2 voll. Università di Minnesota Press. Anteprima Amazon del Vol. 2 qui.
