Debunking CBT, Parte 2: A cosa serve?

A cosa serve la terapia cognitivo-comportamentale? È un trattamento universale, utile per gli stati "nevrotici" per i quali i pazienti hanno consultato tradizionalmente gli psicoterapeuti? O la CBT è più simile al suo genitore più meccanico, al comportamentismo, a un intervento su misura più adatto alle afflizioni in cui le azioni disordinate giocano un ruolo prominente?

In una pubblicazione precedente, ho esaminato i risultati sommari di una autorevole meta-analisi, o fusione statistica, di ricerche sulla CBT nel trattamento dei disturbi d'ansia. Ho letto che mentre la CBT aveva dimostrato di funzionare, i risultati integrati mostravano la terapia come non testata o abbastanza deludente nel trattamento delle stesse condizioni per cui era stata progettata.

Oggi, propongo di tornare alla meta-analisi e chiedere: dove è stato dimostrato che CBT funziona?

Guardando le diagnosi specifiche, Stefan Hofmann e Jasper Smits, gli autori della panoramica, hanno scoperto che la CBT era più efficace per due diagnosi: disturbo ossessivo-compulsivo (o disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) e disturbo acuto da stress (ASD). Ma questa conclusione è basata su dati scarsi.

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Nessuno studio dell'OCD ha incontrato i criteri più severi di Hofmann e Smits per merito scientifico, e solo uno studio ha soddisfatto i loro standard di secondo livello, meno rigorosi. Quella ricerca non ha realmente utilizzato la CBT. Ha testato un metodo comportamentale in cui i pazienti sono stati confrontati con uno stimolo che provoca ansia (come toccare un oggetto sporco) e quindi impedito di attuare la loro risposta compulsiva (come il lavaggio delle mani). "Esposizione e risposta-prevenzione" è un trattamento noto ed efficace per DOC, anche se per essere onesti, i pazienti non devono mettere in atto i loro sintomi principali e quindi (come criterio di esito) misurare i comportamenti sintomatici è un modo abbastanza sicuro per ottenere significatività statistica.

Inoltre, poiché ci sono poche risposte al placebo nel DOC, si tratta di una malattia in cui molti trattamenti standard, inclusi i farmaci antidepressivi, hanno dimostrato di avere un buon effetto. E, naturalmente, una meta-analisi basata su un solo studio non aggiunge molto alla letteratura scientifica; non ci sono dati che devono essere combinati. Invece di annunciare "la meta-analisi conferma che la CBT tratta l'OCD", sarebbe bene dire che c'è ancora uno studio abbastanza buono che dice che un trattamento correlato funziona per l'indicazione.

Allo stesso modo, solo uno studio ASD ha incontrato i criteri di inclusione degli autori.

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Per chi non ha familiarità con ASD, la condizione è una risposta travagliata allo stress recente. La sua principale importanza è come fattore di rischio per una afflizione più sostanziale, disturbo da stress post-traumatico o PTSD. L'ASD è una di quelle condizioni diagnosticabile che portano a critiche nei Manuali diagnostici e statistici. È una malattia o no?

Solo un gruppo di ricerca sembra aver esaminato la CBT per l'ASD. Non sorprendentemente, gli scienziati hanno scoperto che concentrarsi sulle percezioni distorte di un evento di una persona diminuisce l'impatto dell'evento. Tuttavia, nessuno sa se i malati di ASD assomigliano ai tradizionali candidati per la psicoterapia.

Si scopre che i soli disturbi d'ansia che sono stati ben studiati, in termini di risposta alla CBT, sono il DPTS e l'ansia di panico. Per il panico, Hofmann e Smits hanno trovato due o tre studi di ricerca in alto livello; per PTSD, uno o due. Altri due studi, uno di disturbo d'ansia sociale e uno di disturbo d'ansia generalizzato, hanno incontrato i criteri di qualità di secondo grado degli autori. In altre parole, quando si tratta di trattare l'ansia, c'è sorprendentemente poca base per valutare la CBT. Per quanto riguarda i risultati, l'efficacia per queste condizioni comuni era per lo più nella parte più debole dell'intervallo, significativamente inferiore a quella riportata per il trattamento comportamentale del DOC. Per condizioni come il PTSD, i risultati più forti sono venuti negli studi meno rigorosi.

Per essere onesti, qui il problema è principalmente "rigore". Hofmann e Smits cercano "intention to treat" o ITT, analisi: se si entra in uno studio, quali sono le probabilità che risponderai alla CBT? La maggior parte delle prove iniziali sono state segnalate tramite analisi "completate": se segui tutte le sessioni e compili tutti i questionari, quali sono le probabilità che tu abbia migliorato con il trattamento?

Una delle ragioni per cui sia la psicoterapia che la psicofarmacologia sono sembrate buone, per la maggior parte degli ultimi cinquant'anni, è che gli scienziati hanno accettato studi "completi". Dopotutto, quello che tu, come consumatore, vuoi sapere è che, se seguirò la raccomandazione del mio medico, otterrò un buon risultato?

Sfortunatamente, gli studi completi non rispondono esattamente a questa domanda. Le persone che stanno dibattendo hanno maggiori probabilità di abbandonare lo studio; forse è particolarmente probabile che abbandonino il braccio più pesante, quello che (nel caso della psicoterapia) fa richieste psicologiche o (nel caso di farmaci) causa effetti collaterali. Potresti fare l'argomento opposto, cioè che le persone che credono di essere in trattamento attivo hanno maggiori probabilità di vedere le cose. Ma in generale, si ritiene che studi completi siano di parte a favore dell'intervento in studio. Se gli studi di completamento stanno esaminando un campione selezionato di persone che sembrano fare progressi nel corso della sperimentazione, allora ovviamente dimostreranno che il trattamento funziona.

Quindi, se sei stoico, se ti attaccherai con qualsiasi trattamento fino alla fine di una prova di otto o dodici settimane, allora il risultato che otterresti probabilmente si collocherebbe tra i risultati del completamento e dell'intenzione di trattare. Visto attraverso la lente degli studi ITT, la CBT è insignificante. Se credi che le prove complete contengano parte della verità, allora è probabile che tu pensi più in alto alla CBT; ma poi, penserai anche più alle altre psicoterapie e ad altri approcci ai disturbi d'ansia, come i farmaci.