Il più grande errore nel DSM III è stato l'introduzione della categoria molto ampia ed eterogenea "Disturbo depressivo maggiore". Ciò riuniva sotto un'unica rubrica ciò che in precedenza erano due presentazioni distinte e abbastanza diverse: 1) depressioni gravi, malinconiche, deliranti o invalidanti e 2) reattive a depressioni stressanti, lievi e spesso transitorie. Il risultato è che molte persone ricevono l'etichetta Disturbo Depressivo Maggiore, anche se la loro presentazione non è realmente "Maggiore", non è realmente "Depressiva", non è realmente "Disturbo". La mite tristezza in reazione allo stress e alla delusione è ammassata insieme alla sofferenza più grave che l'uomo conosca.
Le compagnie farmaceutiche approfittarono dell'opportunità di vendere una pillola per ogni problema e descrissero in modo fuorviante tutte le depressioni come uno squilibrio chimico che richiedeva una soluzione chimica. Gli studi di trattamento che in precedenza hanno mostrato una chiara superiorità della medicina rispetto al placebo per la depressione grave hanno mostrato una scarsa o nessuna superiorità nei pazienti la cui depressione era lieve o discutibile. E gli studi sui marcatori biologici che si sono dimostrati promettenti nel tagging della grave depressione si sono rivelati vuoti con il Disturbo Depressivo Maggiore annacquato.
I critici dei farmaci saltarono su questo per argomentare in modo fuorviante che la depressione è un mito e / o che il trattamento farmacologico per la depressione non funziona.
Mark Kramer, MD PhD è la persona perfetta per spiegare cosa è successo. Ha ricoperto posizioni di rilievo nel mondo accademico e nell'industria farmaceutica. Recentemente, Professore di Psichiatria (in aggiunta, in pensione), Università della Pennsylvania. "
Il Dr. Kramer scrive:
"Recentemente un comitato FDA di consulenti esterni ha respinto un potenziale nuovo antidepressivo" gepirone "sulla base del fatto che non era abbastanza efficace.
Sorprendentemente, la leadership della FDA ha ribaltato i voti negativi del personale e dei consulenti esterni e ha comunque approvato la droga – sulla base di due studi positivi, anche se c'erano stati anche molti altri studi che non erano positivi. L'approvazione di Gepirone su "2 positivi" infastidisce gli statistici. Due aspetti positivi, tra i molti che non lo erano, possono essere una scoperta casuale.
Il moderno database della FDA (≈1980-presente) rivela che gli antidepressivi sono in media più efficaci del placebo, ma non così robusti.
Questo dice più su come sono stati fatti gli studi che sull'efficacia dei farmaci. Gli antidepressivi triciclici originali (TCA), sebbene spesso fastidiosi da prendere, non erano mai deboli o non specifici nei loro effetti, né la loro efficacia si è progressivamente indebolita.
Quello che accadeva invece era un cambiamento progressivo nella popolazione studiata – in origine, solo l'incapacitato e chiaramente depresso; sempre più con il passare degli anni, le persone con depressioni più lievi, forse reattive agli stress della vita, le delusioni e la demoralizzazione.
La spinta a fare più studi e ad allentare le indicazioni per l'uso di antidepressivi ha portato al loro studio in molte persone che potrebbero non averne bisogno e che hanno un tasso di risposta placebo straordinariamente alto.
Soprattutto dopo il 1980, la richiesta di pazienti con studio farmacologico reattivo superava la loro offerta tempestiva. Gli studi che hanno avuto difficoltà nel reclutamento hanno coinvolto meno pazienti malati, riducendo così la differenza media tra farmaco e placebo. Con il procedere dell'iscrizione mensile nella maggior parte degli studi odierni, la differenza farmaco-placebo e la sua significatività statistica diminuiscono notevolmente dopo l'arruolamento dei primi pazienti con ≈1 / 3 (per esempio ≈150) per gruppo. I pazienti che non sono realmente o non molto depressi vengono tirati per completare lo studio.
I pazienti che ora alimentano studi clinici differiscono da quelli pre-1965: 1) molto meno depressi (non malinconici, non deliranti, non suicidi, meno disabilità funzionale 2) diagnosi tramite criteri di lista di controllo, non dall'osservazione quotidiana in un habitat chiuso con attenzione a significato clinico, e; 3) pazienti reclutati dalla pubblicità. Il paradosso inquietante è che molte persone negli studi probabilmente non hanno bisogno di un trattamento con la pillola, mentre quelli che lo fanno sono spesso esclusi come troppo malati, troppo suicidi, troppo non conformi, troppo comorbidi o non disposti a fare volontariato.
Alla fine degli anni '90, il Dr. Ghosh e io presentammo il primo rapporto che concludeva che il placebo era efficace quanto l'antidepressivo in circa il 50% degli studi nel moderno database della FDA.
Tuttavia, questi dati non erano in linea con la mia precedente esperienza e le scoperte in letteratura che gli antidepressivi di prima generazione (TCA) erano nettamente migliori del placebo nel trattamento della depressione invalidante.
Perché gli antidepressivi sono diventati improvvisamente tanto meno superiori al placebo? Due possibili spiegazioni: i TCA sono forse più efficaci degli SSRI e / o gli SSRI sono testati in pazienti progressivamente meno malati.
Dopo aver ricevuto imipramina, il 40% dei pazienti gravemente depressi, endogeni e depressi si è riportato alla normalità; Il 35% in più mostrava miglioramenti clinicamente significativi; e il resto non ha risposto affatto. Questi risultati sono molto soddisfacenti nei pazienti molto malati che non erano in un continuum con tristezza normale e che hanno un tasso di risposta placebo molto basso.
Ma il vantaggio del farmaco rispetto al placebo è progressivamente diminuito nel corso degli anni, mentre gli studi si sono spostati su pazienti meno depressi trattati con farmaci simili a SSRI.
Questo non significa, come sostengono alcuni critici, che gli antidepressivi non funzionano per la depressione. Significa solo che sono in media necessari e specificamente efficaci per le depressioni più disabilitate e che battono a malapena il placebo.
La psichiatria biologica è stata una vittima della propaganda diffusa in gran parte farmaceutica secondo cui le pillole sono necessarie e hanno una risposta a tutti i problemi della vita. È stato minato dallo studio di popolazioni troppo eterogenee in segni, sintomi e incapacità di rivelare marcatori biologici robusti e omogenei e meccanismi patofisiologici.
Penseresti che con teorie di norepinefrina, serotonina e dopamina ora non supportate, e con la scarsa risposta al trattamento in pazienti depressi, i ricercatori tornerebbero a studiare potenziali biomarcatori in pazienti con depressione facilmente confermabile che hanno una risposta più chiara a favore del trattamento attivo. Nonostante i potenziali danni e disagi, ma visti i loro sostanziali benefici, forse dobbiamo dare una seconda occhiata ai TCA dal punto di vista della ricerca.
Quindi, alla fine, come possiamo capire il gepirone? È solo un placebo costoso per le persone che generalmente non hanno bisogno di farmaci? I dati di efficacia attuali non sono convincenti. Molto probabilmente, per i medici di base sarà un farmaco facile da prescrivere per far uscire rapidamente i pazienti dall'ufficio, in modo da poter contare su pile di documenti. Per quanto riguarda i suoi spot: posso già sentire delle colonne sonore calmanti che giocano dietro cartoni animati di molecole di serotonina che si chiudono gioiosamente nei loro recettori nominati. "
Grazie mille, Dr. Kramer, per aver condiviso la tua ricchezza e la tua esperienza. Ho due pensieri che si basano sulle tue osservazioni.
La FDA ha lo scopo di regolamentare l'industria farmaceutica e proteggere il pubblico da farmaci inefficaci e non sicuri. Era un filtro ragionevolmente efficace, approvando solo circa un terzo dei farmaci ad esso sottoposti.
Tutto ciò è cambiato. La FDA è ora sottoposta a una tremenda pressione per accelerare la revisione e approva quasi tutti i farmaci proposti, anche quando i propri consulenti raccomandano il rifiuto. Gepirone e il Viagra femminile inutile / non sicuro sono solo gli esempi più espliciti di Pharma che ora domina il processo di approvazione.
In effetti, la FDA è diventata più uno strumento di marketing di Pharma che un regolatore equilibrato. I farmaci inefficaci / non sicuri hanno un marchio di approvazione legittimo della FDA che non meritano certamente.
Il nuovo direttore della FDA ha conflitti di interesse senza precedenti basati su una carriera di legami intimi con l'industria farmaceutica. Questo può funzionare nel bene o nel male. La visione pessimistica è che trascinerà la FDA ancora di più nella trappola farmaceutica. L'opinione ottimistica è che farà la cosa giusta perché è legacy sensibile e sotto speciale vigilanza da parte del Congresso, del pubblico, dei media e della professione medica. Certamente conosce tutti i trucchi, gli angoli e le fessure e potrebbe fare un ottimo lavoro, se dovesse scegliere di farlo.
Il punto successivo sembra troppo ovvio per essere affermato, ma nondimeno ha un bisogno disperato di affermazione. Solo le persone che sono chiaramente clinicamente depresse e chiaramente hanno bisogno di antidepressivi dovrebbero essere incluse negli studi di ricerca e dovrebbero assumere antidepressivi nella pratica clinica quotidiana. La depressione è stata diagnosticata con noncuranza, incoraggiata dalla libera definizione del DSM, dal desiderio di Pharma di spingere il prodotto; dai dottori affrettati; e dalla speranza della gente per una soluzione rapida ai problemi della vita.
Avvertenza: se si è già in trattamento con un antidepressivo, non interromperlo bruscamente in base a quanto detto sopra. Potrebbe essere necessario il medico se le sue depressioni sono state invalidanti, ricorrenti o persistenti. E anche se non ne hai bisogno, il ritiro può essere difficile e richiede un controllo medico.
Se ti senti depresso ma non sei ancora antidepressivo, informati e consulta prima di iniziare. Disattivare la depressione richiede quasi sempre un antidepressivo, di solito non è lieve (l'attesa attenta o la psicoterapia sono le prime scelte migliori). La decisione di iniziare un antidepressivo è una decisione seria che non dovrebbe essere presa alla leggera dopo una breve valutazione con un medico di base.
