Un recente video di un parco di animali selvatici in Scozia documenta in modo commovente gli ultimi giorni drammatici di Pansy, un'anziana femmina di scimpanzé. Avendo vissuto insieme per più di vent'anni, i due vecchi amici di Pansy e sua figlia sentono che la sua fine si sta avvicinando. Ecco come il New York Times descrive la loro separazione come è stata catturata nel video:
"Si sono riuniti intorno a lei e l'hanno accarezzata nei dieci minuti che precedono la sua morte. Quando morì, ispezionarono la sua bocca e sollevarono la testa e le spalle per cercare di scuoterla nella vita. Gli animali smisero di governare e la lasciarono dopo la sua morte; anche se sua figlia in seguito è tornata per costruire un nido e mentire per tutta la notte … gli animali erano più silenziosi del normale e hanno perso il loro appetito dopo la morte. "
Il ricercatore commenta: "siamo stati attenti a evitare l'antropomorfismo, ma è diventato molto difficile non rendersi conto che alcune di queste cose sono sorprendentemente simili alle risposte umane agli individui morenti".
I mammiferi si addolorano. È il rovescio della medaglia e il prezzo necessario di quella caratteristica caratteristica dei mammiferi per l'attaccamento ai nostri cari. Iniziamo la vita attaccata a una madre che porta il latte e che non abbiamo bisogno solo del suo nutrimento, ma anche (come hanno messo in evidenza Freud, Harlow e Bowlby) per il suo calore e le sue sfumature. Le nostre vite consistono in una serie di allegati e perdite. E poi moriamo e altri si addolorano per noi. L'uomo non è il solo sociale, affettuoso, empatico e addolorato dell'animale sociale. Stiamo solo facendo quello che fanno i mammiferi.
Il che ci riporta al DSM5 e al dolore. Il DSM IV ha un criterio di esclusione che limita la diagnosi del Disturbo Depressivo Maggiore quando gli individui hanno recentemente perso una persona cara (cioè negli ultimi due mesi). Questo è stato incluso perché così tante persone hanno sintomi esattamente come la depressione maggiore come parte del loro normale, temporaneo lutto nei mammiferi. La somiglianza tra dolore e depressione non dovrebbe sorprendere. La nostra vulnerabilità alla depressione può sorgere almeno in parte come superamento della normale reazione di lutto.
DSM5 suggerisce di rimuovere il
L'esclusione dal lutto del DSM IV e consentirebbe la diagnosi del Disturbo Depressivo Maggiore anche nel periodo immediatamente successivo alla perdita della persona amata, a condizione che la persona soddisfi le soglie dei sintomi richieste per un periodo di due settimane.
Drs. Pies e Zisook, in un ben ponderato post su Psychiatric Times, presentano la migliore difesa di questa proposta (credo fondamentalmente indifendibile). Sono preoccupati per la probabile sottodiagnosi attuale della depressione e il suo trattamento ritardato in alcuni individui in lutto. Vorrebbero identificare rapidamente coloro che non sono in grado di riprendersi dai loro sintomi di depressione, che avranno bisogno di un trattamento psichiatrico e che sono a rischio di un corso peggiore (e persino di suicidio) se non diagnosticati precocemente e trattati tempestivamente. Pies e Zisook vedono la morte di una persona cara come un altro fattore di stress (anche se, ovviamente, particolarmente potente) che può scatenare una depressione importante che deve essere diagnosticata e curata da un medico, proprio come farebbe qualsiasi altra depressione importante.
Indubbiamente, hanno ragione su una frazione molto piccola di tutti gli individui in lutto. Ma (come ho sottolineato in un blog precedente), la rimozione dell'esclusione dal lutto si tradurrebbe in una tremenda sovradiagnosi della depressione maggiore tra le persone in lutto – la stragrande maggioranza delle quali sta avendo un'esperienza perfettamente normale (se devastante) e si riprenderà da sola con il tempo, il sostegno dei cari sopravvissuti e i rituali culturali che sono stati inventati proprio per farci vivere l'esperienza della perdita dei mammiferi.
La mia preoccupazione per la sovradiagnosi ha qualcosa a che fare con l'uso eccessivo di farmaci, ma c'è una domanda molto più ampia che ci riporta a Pansy, a sua figlia e ai suoi amici. Come dice Arthur Miller, quando qualcuno muore "l'attenzione deve essere pagata". Attenzione alla persona amata che è persa e attenzione a coloro che sono rimasti indietro a soffrire della perdita. E per la stragrande maggioranza, l'attenzione appropriata non è la prescrizione di una pillola di farmaci psicotropi. La medicalizzazione del dolore invia solo il messaggio sbagliato al "paziente" erroneamente identificato e alla famiglia sopravvissuta. Il dolore non è una malattia, è parte della condizione umana prevedibile, o meglio dei mammiferi. Ingannare il dolore come un disturbo mentale riduce la dignità della vita perduta e le reazioni dei sopravvissuti alla sua perdita. Sostituiremmo un rituale di lutto medico mezzo cotto, superficiale e spersonalizzante per i solenni rituali di morte collaudati nel tempo che sono al centro di ogni cultura – inclusa quella di Pansy.
Poi c'è la più ampia domanda di politica pubblica. Vogliamo davvero essere una società che consiglia di far scoppiare una pillola per ogni problema, compresa la reazione prevedibile dei mammiferi alla perdita di qualcuno prezioso. Dobbiamo confidare che la resilienza sia anche costruita nel genoma dei mammiferi e nei supporti familiari e culturali che ci sostengono durante i periodi di perdita. I mammiferi si lamentano delle loro perdite. È adattabile a farlo, non potremmo amare veramente bene se non sentissimo molto dolore per la perdita dell'amore. Ma anche i mammiferi si leccano le ferite e si muovono e amano di nuovo. Se non lo facessero, non saremmo qui.
Questo ci riporta alle preoccupazioni legittime e ben intenzionate sollevate dal Dr. Pies e Zisook. Supponiamo che qualcuno abbia un dolore insolitamente grave, pericoloso e complicato che ovviamente richiede un intervento medico. L'esclusione del lutto del DSM IV è flessibile e non offre alcun impedimento alla diagnosi e al trattamento – include già la formulazione per consentire la diagnosi di depressione maggiore per i lutti che includono "marcata compromissione funzionale, preoccupazione morbosa con inutilità, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o ritardo psicomotorio "La proposta del DSM5 per eliminare del tutto l'esclusione del lutto aggiungerebbe quei casi di dolore che assomigliano a una leggera depressione, proprio quelli che più probabilmente risolveranno da soli. Il medico può anche diagnosticare il "Disturbo Depressivo, non altrimenti specificato" se il giudizio clinico richiede una diagnosi e nient'altro funziona. Il DSM IV può già occuparsi delle questioni sollevate da Pies e Zisook: non è necessario che il DSM5 crei un esercito di normali lagnanze etichettati come aventi un disturbo mentale.
Il punto più generale è che il sistema diagnostico non dovrebbe essere teso così lontano che ogni aspetto della sofferenza umana, o disagio o eccentricità è etichettato come disturbo mentale e trattato con un farmaco. La maggior parte delle persone in lutto ha molto di cui essere infelice e risponde perfettamente alla propria perdita e alterazione. Dovremmo rispettare e normalizzare, non medicalizzare, il dolore del loro normale dolore.
