Sin dai primi studi scientifici sul dolore, è stato riconosciuto che, mentre per la maggior parte degli individui, il dolore è una transizione normale, anche se difficile, ci sono alcuni individui che hanno una reazione più complicata a una perdita. Queste complicazioni possono manifestarsi sia nella salute fisica che psicologica e nel benessere. Anche se la perdita è un evento che molte persone incontreranno più volte nella loro vita, può anche essere un'esperienza molto stressante. Il dolore complicato è stato riconosciuto agli inizi dello studio scientifico del dolore. Freud nel suo saggio del 1917 sul lutto e la malinconia è spesso considerato uno dei primi e definenti contributi allo studio del dolore. Qui Freud tentò di differenziare il normale processo del lutto da una variante più complicata, quella della malinconia o quella che oggi caratterizziamo come un Disturbo Depressivo Maggiore.
Tuttavia, nonostante l'ampio riconoscimento delle complicazioni potenzialmente deleterie del dolore, ha ricevuto scarsa attenzione nelle passate edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – l'autorevole manuale dell'Associazione Psichiatrica Americana che classifica varie forme di malattia mentale. Infatti, la precedente edizione del DSM – il DSM IV-TR elencava solo il lutto sotto "altre condizioni che potrebbero essere al centro dell'attenzione clinica" – una sorta di categoria "catch-all" che include una varietà di condizioni diverse dai disturbi mentali come la consulenza sessuale, le difficoltà professionali, i problemi sociali o le difficoltà educative che potrebbero indurre un individuo a cercare un counseling. Questo è importante in quanto il DSM non solo convalida una diagnosi, ma può anche stabilire un requisito per il rimborso assicurativo attraverso i suoi codici diagnostici.
Mentre l'American Psychiatric Association si trasferì a creare la nuova edizione del DSM, il DSM-5, ci furono una serie di iniziative, alcune molto dibattute e controverse, per riconoscere varianti più complicate del dolore.
Forse una delle decisioni più dibattute nel DSM-5 è stata quella di rimuovere la "Esclusione del lutto" dalla diagnosi del Disturbo Depressivo Maggiore. L'esclusione del lutto non è mai esistita nelle prime due edizioni del DSM, né mai nell'altro principale sistema diagnostico: la classificazione internazionale delle malattie (ICD). L'esclusione del lutto è stata introdotta per la prima volta nel DSM-III. L'esclusione del lutto è stata aggiunta su raccomandazione di uno dei membri della Task Force, ma c'erano prove molto limitate alla base del suggerimento. Infatti, una delle ragioni per cui il DSM III ha introdotto l'esclusione era di contrastare il trattamento medico comune del lutto acuto, in particolare dai medici di base che offrivano semplicemente mediazioni antidepressive a pazienti che presentavano normali reazioni di perdita, anche se dolorose. Originariamente l'esclusione dal lutto era per il primo anno dopo una perdita, ma è stata ridotta a due mesi nel DSM IV.
Tuttavia, la decisione di abbandonare del tutto l'esclusione dal lutto nel DSM-5 ha creato una tempesta di polemiche. L'Associazione per l'istruzione e la consulenza sulla morte (ADEC) ha raccomandato nel 2012 che l'esclusione del lutto non sia rimossa. Nel 2013 un altro gruppo di studiosi del dolore nel gruppo di lavoro internazionale su morte, morte e lutto ha anche pubblicato un documento che si oppone all'eliminazione dell'esclusione. Gli argomenti per mantenere l'esclusione del lutto hanno rilevato che in molti modi le prime manifestazioni del dolore erano difficili da differenziare dalla depressione, specialmente dai medici di base che sarebbero molto più propensi a prescrivere antidepressivi. Si temeva allora che tale trattamento avesse poche basi di evidenza e, di fatto, potesse distorcere il normale processo di adattamento a una perdita e creare una dannosa dipendenza da antidepressivi. Alla base di ciò c'era il timore che l'industria farmaceutica fosse indietro o abbia accolto con favore questo cambiamento in modo da ottenere l'accesso a un mercato molto più ampio. In sintesi, gli argomenti contro l'eliminazione dell'esclusione dal lutto suggerivano che la depressione lieve è una manifestazione comune di lutto e quindi c'era il pericolo di una diagnosi eccessiva della depressione e di un trattamento eccessivo del paziente in lutto.
D'altra parte, gli argomenti per eliminare l'esclusione del lutto erano convincenti. Come affermato in precedenza, tale esclusione non era presente nelle due prime edizioni del DSM, né lo era mai stata nella Classificazione internazionale delle malattie (ICD). Inoltre, né l'inclusione dell'esclusione dal lutto nel DSM-II né la sua modifica nel DSM IV avevano una base probatoria stabile.
Inoltre, l'esclusione sembrava illogica. Uno, dopo tutto, potrebbe essere diagnosticato per la depressione dopo una serie di eventi avversi. Quindi si potrebbe essere diagnosticati per un Disturbo Depressivo Maggiore se uno ha perso un lavoro o un figlio amato scomparso, ma non per la perdita di un coniuge, un genitore o un figlio. Logicamente, sembrerebbe che una risposta depressiva a qualsiasi circostanza avversa dovrebbe essere esclusa.
Infine, è stato sostenuto che la diagnosi di un Disturbo Depressivo Maggiore non conduce necessariamente all'avvio di una qualche forma di intervento farmaceutico. Attesa vigile è spesso una buona strategia nel trattamento medico. Quindi, proprio come un urologo non può rimuovere una prostata ingrossata o iniziare un trattamento farmaceutico immediato, ma aspetta di vedere se sembra che stia progredendo verso una fase maligna o comprometta il funzionamento urologico così uno psichiatra – o anche un medico di famiglia – potrebbe aspettare di vedere se altri fattori come ideazione suicidaria, compromissione significativa dei ruoli chiave o un peggioramento della depressione potrebbero rendere necessari i farmaci.
Alla fine, il DSM-5 ha rimosso l'esclusione dal lutto dalla diagnosi di un Disturbo Depressivo Maggiore. Tuttavia, ha fatto attenzione che le risposte a una perdita e ad altre circostanze avverse potrebbero includere alcuni dei criteri associati alla depressione come perdita di peso, insonnia, ruminazione o scarso appetito. Inoltre, in una nota a piè di pagina estesa, il DSM-5 sottolinea attentamente che mentre nel dolore l'affetto prevalente è uno di vuoto in un Disturbo Depressivo Maggiore è un lungo umore depresso prolungato e un'incapacità di aspettarsi il piacere o la felicità. Inoltre, il DSM-5 osserva che il dolore tipico arriva in onde che diminuiscono di intensità e frequenza nel tempo mentre un umore depresso è più persistente. Inoltre, anche nel dolore, gli individui in lutto possono sperimentare momenti di sentimenti positivi e umorismo che generalmente non si trovano nella depressione. Il DSM-5 afferma anche che gli individui in lutto possono conservare sentimenti di autostima e autostima generalmente non presenti nella depressione. Infine, il DSM-5 afferma che mentre sintomi come ideazione suicidaria o negativa possono verificarsi nel dolore, sono generalmente focalizzati sul defunto. Ad esempio, un individuo in lutto potrebbe desiderare di "unirsi" al defunto o sentirsi in colpa per eventuali omissioni o commissioni significative nel loro rapporto, come mancata visita più spesso o dire qualcosa di poco gentile verso il defunto. Nella depressione, i sentimenti sono più probabilmente diretti a se stessi. Qui l'individuo probabilmente si sentirà privo di valore e qualsiasi idea suicida nasce da quella o dall'incapacità di affrontare le sfide affrontate o il dolore provato.
Al momento della stesura di questo capitolo, sembra che le terribili conseguenze previste dagli oppositori del cambiamento non siano ancora apparse. Non sembrano esserci spot pubblicitari da parte di compagnie farmaceutiche che sollecitano gli individui in lutto a cercare o discutere farmaci con i loro medici. Né è la loro prova in un aumento significativo delle prescrizioni per gli antidepressivi. Tuttavia, studi accurati in futuro dovranno valutare se questo cambiamento è stato una benedizione o una rovina per il defunto.
Forse la decisione meno controversa è stata quella di continuare a includere il Bereavement come codice V o "altre condizioni che potrebbero essere al centro dell'attenzione clinica". Tale continuazione semplicemente riconosce che le persone possono cercare il counseling del lutto mentre affrontano una perdita significativa.
Anche altri due cambiamenti sono stati relativamente non controversi. Il DSM-5 ha rimosso l'esclusione del dolore dai Disturbi di Regolazione. Disturbi dell'adattamento sono definiti come una risposta a un cambiamento di vita stressante come il divorzio o la morte che sembra sproporzionato rispetto all'evento stesso, oltre la norma culturalmente prevista, e altera la capacità dell'individuo di funzionare in chiave educativa, sociale, professionale, familiare o altri ruoli importanti. Qui c'è ancora una notazione specifica secondo cui tali sintomi vanno ben oltre le aspettative culturali del normale lutto.
Un secondo cambiamento è stato quello di consentire il Disturbo d'Ansia da Separazione – una diagnosi esclusivamente usata con bambini e adolescenti – da applicare agli adulti. Di nuovo, i criteri sottolineano che questa è una paura ricorrente di separazione o morte che compromette la capacità dell'individuo di funzionare in ruoli chiave. In questo disturbo, gli individui sono riluttanti a lasciare le figure di casa o di attaccamento e possono avere incubi con temi di separazione. Il DSM-5 pur osservando che questo criterio dovrebbe essere applicato con una certa flessibilità, che generalmente la condizione dovrebbe essere minimamente e costantemente presente per almeno quattro settimane nei bambini e negli adolescenti, ma in genere per sei mesi negli adulti. Il DSM-5 distingue il fatto che mentre il lutto comporta desiderio per il defunto, la paura della separazione, forse innescata da una perdita, da altre figure di attaccamento è il fattore centrale nel Disturbo d'Ansia da Separazione.
Il DSM-5 ha anche mantenuto la diagnosi di Disturbo da Stress Post-Traumatico. Anche questo può essere una manifestazione di un dolore complicato in quanto può derivare dalla testimonianza o dall'apprendimento di un evento traumatico come una morte violenta o improvvisa che si traduce in una serie di sintomi inclusi ricordi intrusivi, flashback o sogni, oltre ad altri sintomi che durano più di un mese e ancora una volta compromettono la capacità dell'individuo di funzionare in ruoli chiave.
Infine il DSM-5 ha creato un disturbo "candidato" Disturbo da lutto complesso persistente, elencato nell'Appendice, sotto la categoria "Condizioni per ulteriori studi". Come disturbo del candidato, elencato nell'apice, il Comitato di Revisione afferma che esiste un corpo di prove che suggeriscono una forma di disturbo ma non abbastanza da specificare pienamente le caratteristiche di tale disturbo. Fondamentalmente è una chiamata al campo per continuare la ricerca che può delineare attentamente i caratteri di questa sindrome. In effetti, l'uso stesso del termine "disturbo persistente del lutto complesso" sembra implicare che il comitato di revisione non era disposto a dare il primato a nessuna delle due proposte sottostanti.
Il DSM-5 ha rappresentato in molti modi un progresso significativo nella diagnosi e nel trattamento delle varie forme di lutto. In una certa misura, ha risposto alla sfida di Freud di circa un secolo fa di distinguere il lutto e la melanconia, differenziando il normale dolore dalla depressione. E, soprattutto, ci sono voluti i primi significativi, anche se piccoli, passi per riconoscere le complicazioni nel processo del lutto. Tuttavia, la discussione e il dibattito che ne è seguito hanno indicato che c'è ancora molto da fare.
