Fin dall'inizio, la psicologia clinica è stata caratterizzata da una varietà di approcci. Il campo ha visto continui dibattiti tra teorici, scuole di pensiero in competizione, corpi contraddittori di conoscenza empirica e un elenco di tecniche terapeutiche in continua espansione. Questa non è una brutta cosa In realtà, è un segno di vitalità. Ma mentre la diversità e la divergenza sono importanti, lo sono anche il consenso e la convergenza. Un campo che si divide e si divide costantemente può trasformarsi in incoerenza. E un focus sulla competizione può oscurare i potenziali benefici della cooperazione.
Un raro esempio di spinta verso la cooperazione e l'integrazione potrebbe prendere il sopravvento mentre parliamo. È uno sforzo per stabilire un protocollo di trattamento unificato per un'intera famiglia di disturbi emotivi (principalmente disturbi dell'umore e dell'umore). I benefici per il campo della psicologia clinica – e per i pazienti in terapia – sarebbero potenzialmente molto significativi. Invece di perdere tempo prezioso per padroneggiare e poi applicare un elenco sempre crescente di tecniche specifiche per specifici disoders, i terapeuti potrebbero trattare un'ampia gamma di pazienti con lo stesso protocollo generale, senza sacrificare l'efficacia.
Il principale campione di questo potenziale cambiamento è lo psicologo David Barlow. Barlow è stato uno dei giocatori più influenti nell'ultimo grande cambiamento del campo della psicologia clinica – dal lavoro vagamente gestito e idiosincratico delle terapie psicodinamiche influenzate da Freud e dai suoi seguaci, a breve termine, focalizzato, empiricamente convalidato protocolli di trattamento che caratterizzano l'approccio della terapia cognitivo comportamentale (CBT).
Avvicinandosi alla pensione, Barlow guarda avanti alla prossima rivoluzione. Io, per esempio, mi piace quello che sta vedendo.
Ma prima, un po 'di storia. Le terapie cognitive e comportamentali sono emerse negli anni '60 come parte di uno sforzo crescente al momento di portare la terapia più saldamente sotto l'ombrello della scienza. I trattamenti derivati dalla Teoria del comportamento (in particolare il metodo sistematico di desensibilizzazione di Wolpe per il trattamento della fobia) e la teoria cognitiva (principalmente l'approccio emotivo razionale di Albert Ellis e il lavoro di Aaron Beck sulla depressione) furono inizialmente sviluppati separatamente. Ma negli anni '80 e '90, gli elementi di trattamento cognitivo e comportamentale sono stati combinati per formare la CBT, basati in gran parte sul lavoro di Arnold Lazarus, David Barlow e David Clark. Da allora i protocolli CBT sono stati sviluppati per vari disturbi, tra cui ansia, umore, alimentazione, dipendenza e disturbi della personalità.
La CBT è arrivata a governare il panorama della terapia tradizionale negli Stati Uniti, in parte perché le compagnie di assicurazione hanno apprezzato la sua breve durata e si sono concentrate sulla convalida empirica. Anche i medici e i pazienti sono contenti: hanno apprezzato i risultati sonori che spesso ha prodotto. Tuttavia, nel tempo, la fioritura ha iniziato a svanire, come sempre. La ricerca ha mostrato percentuali piuttosto elevate di fallimento del trattamento e di recidiva con CBT (sebbene di solito siano ancora inferiori ai tassi di fallimento e di ricaduta per il trattamento farmacologico). Inoltre, il campo si è scheggiato, producendo troppi protocolli specifici per disturbi specifici. Questi protocolli possono essere costosi e dispendiosi in termini di tempo da padroneggiare, aumentando l'onere per i terapisti già in prima linea appesantiti.
Infine, i recenti progressi nella teoria e nella ricerca (principalmente basati sul lavoro di Steven Hayes e dei suoi colleghi) hanno sostenuto che la CBT, che si concentra su pensieri e comportamenti, tende a trascurare il ruolo dell'emozione nella psicopatologia. Gli aderenti alla cosiddetta "terza ondata" delle terapie della CBT hanno persino sostenuto, in alcuni casi in modo categorico, che la terapia cognitiva di fondo incentrata sul cambiamento del pensiero distorto dei pazienti dovrebbe essere abbandonata del tutto a favore di tecniche che favoriscono l'accettazione e i valori emotivi comportamento basato su In altre parole, invece di insegnare ai pazienti a sfidare e confutare i loro pensieri negativi o distorti, gli approcci di terza ondata si sforzano di insegnare loro ad osservare e ad accettare emozioni difficili senza essere inghiottiti da essi.
Anticipando una battaglia di birra, David Barlow ha proposto un'opzione diversa: l'integrazione. Riassumendo i risultati della ricerca degli ultimi decenni, Barlow ha sostenuto che diversi disturbi emotivi sembrano condividere una "struttura latente comune", come dimostrato da diversi risultati. In primo luogo, egli sottolinea gli alti tassi di co-morbilità per diversi disturbi (quando due o più problemi tendono ad accadere insieme). La maggior parte dei pazienti al giorno d'oggi viene diagnosticata con diversi disturbi e i sintomi di queste patologie separate si sovrappongono in modo significativo. In secondo luogo, egli sottolinea la scoperta che un singolo farmaco psicotropico spesso funziona bene per molti diversi disturbi psicologici. Allo stesso modo, molti protocolli CBT volti ad affrontare un disturbo specifico finiscono per alleviare anche gli altri.
Barlow vede tutto questo come prova che i disordini psicologici condividono una struttura sottostante. Questa struttura, suggerisce, è composta da tre vulnerabilità:
1) una vulnerabilità biologica generalizzata, che consiste in un'inclinazione temperamentale geneticamente informata nei confronti del nevroticismo e dell'inibizione comportamentale;
2) vulnerabilità psicologica generalizzata, che – come le prime esperienze di vita interagiscono con le vulnerabilità biologiche – crea un paesaggio psicologico volatile che si manifesta spesso in una sensazione di mancanza di controllo;
3) specifica vulnerabilità psicologica, che si riferisce al focus specifico, o espressione, di stress e ansia e quindi a una particolare diagnosi (ad esempio: paura del rifiuto = Fobia sociale, paura dell'eccitazione fisiologica = Disturbo di panico, paura dei pensieri cattivi = Obsessive Compulsive Disorder (OCD)).
Nel modello di Barlow, quando le vulnerabilità si "allineano" e vengono attivate dallo stress attuale, emerge un disturbo.
Barlow suggerisce che i disordini che emergono da questa "struttura latente comune" condividono caratteristiche comuni e pertanto possono essere trattati con un insieme comune di procedure terapeutiche. Rivedendo i protocolli terapeutici dimostrati efficaci con una varietà di disturbi correlati, conclude che il nuovo approccio dovrebbe includere quattro componenti terapeutici:
1. La motivazione psico-educativa / stimolante (aumentando la propria conoscenza e diventando un partner nella terapia)
2. Rivalutazione cognitiva (imparare a pensare in modo accurato al tuo pensiero)
3. Prevenire l'evitamento emotivo (accettare l'esperienza emotiva e aumentare l'alfabetizzazione emotiva)
4. Cambiare le abitudini comportamentali nel contesto del trattamento di esposizione (affrontare paure e apprendere nuove abitudini)
Rivediamo questi componenti in qualche dettaglio:
Psicopedagogia (Altro in un prossimo post)
L'assunto chiave alla base di questo componente del trattamento è che la conoscenza è potere. Proprio come i pazienti medici, la maggior parte dei pazienti psicoterapici sono male informati sulle loro condizioni. La psico-educazione, come parte iniziale della terapia, mira a rendere i pazienti partecipanti attivi nel loro processo di guarigione. Tipicamente, i pazienti vengono istruiti sui parametri della relazione terapeuta-paziente, sulla struttura e sui parametri del trattamento, sulla psicopatologia in generale e sul loro disturbo specifico. Questa fase iniziale viene anche utilizzata per l'importantissimo compito di costruire un rapporto, un'alleanza terapeutica, che è stata dimostrata ancora e ancora come il più forte predittore del successo della terapia.
Ritmo Cognitivo (Vedi il mio post, Per Sound Mental Health, Rifletti sul tuo pensiero )
L'assunto chiave di questa componente di trattamento è che i pensieri producono sentimenti e azioni. Ansia e pensieri che producono depressione sono spesso abituali e, come tali, automatici. Ma queste abitudini cognitive sono apprese e quindi possono essere ignorate. In generale, ai pazienti viene insegnato il processo del pensiero critico: vengono istruiti a identificare i pensieri negativi e irrazionali; imparano a trattare questi pensieri come ipotesi, non fatti, e quindi a generare alternative, a valutare le prove per ogni alternativa e a selezionare il pensiero più supportato da dati logici e sonori.
Gli errori cognitivi comuni che si osservano spesso nei pazienti di molti disturbi sono: la sovrastima ("È molto probabile che accada"); catastrofico ("È assolutamente terribile"); tutto-o-niente ("O sono perfetto o sono senza valore"), e overgeneralization ("I fail fail"). Quando un paziente impara a identificare questi errori di pensiero, può sostituire più facilmente idee e pensieri sani e utili. (Vedi anche, Framing: la tua attività mentale quotidiana più importante e meno riconosciuta )
Regolamento Emotion (Vedi, Accettazione emotiva: perché sentirsi male è buono )
La ricerca ha dimostrato che la regolazione dell'esperienza emotiva è un importante requisito evolutivo e psicologico. Il successo del movimento dall'infanzia all'età adulta richiede che una persona impari a pianificare in anticipo, a tollerare emozioni negative e ad inibire il comportamento impulsivo. I disturbi emotivi spesso rappresentano l'adozione di strategie inefficaci per il compito. Nello specifico, molta sofferenza psicologica è legata al tentativo di sopprimere, evitare o negare le esperienze emotive difficili. L'evitamento fallisce a lungo termine, perché limita i propri orizzonti di vita. Molti percorsi degni sono difficili. I tentativi di evitare le emozioni negative sono intrinsecamente futili e portano ad un aumento dell'emozione che si cerca di evitare. L'evitamento ostacola anche l'acquisizione di abilità. Non puoi imparare a fare qualcosa non facendolo. La soluzione è l'accettazione emotiva. Le emozioni sono un'importante fonte di informazioni, ma non l'unica e non necessariamente la migliore su cui basare il comportamento. Potresti non essere in grado di aiutare come ti senti, ma sei sempre in grado di scegliere se e come agire sul sentimento. Al paziente viene insegnato ad accettare il disagio e scegliere il proprio comportamento in base ai propri obiettivi e valori.
Cambiare le abitudini comportamentali (vedi, l' azione crea l'emozione )
La ricerca nella tradizione comportamentista ha mostrato in modo abbastanza convincente che il modo migliore per cambiare le emozioni è cambiare i comportamenti ad esse associati. "L'individuo impara a farsi strada in un nuovo modo di sentire" (Izard, 1971). In terapia, questo principio viene applicato in diversi modi. Uno è attraverso l'attivazione comportamentale, che guida i pazienti depressi a praticare comportamenti che sono noti per indurre miglioramenti dell'umore (esercizio fisico, attività sociale) e / o sono specificamente associati nella mente dei pazienti con umore positivo. L'altro è attraverso la terapia di esposizione, che insegna al paziente a confrontarsi con le loro paure anziché evitarle o sfuggirle. Questa tecnica funziona perché funziona simultaneamente su vari livelli. Primo, affrontare la paura porta all'abitudine fisica. Mentre abituiamo a una situazione o ad un oggetto, la nostra intensa attività del sistema nervoso si attenua e, contemporaneamente, il nostro livello di disagio diminuisce. Secondo, l'esposizione migliora l'abilità comportamentale, perché implica la pratica di ciò che è stato precedentemente evitato. Con competenza arrivano la fiducia, il successo e la stima. Terzo, l'esposizione porta ad una sensazione di empowerment psicologico, perché ci sentiamo bene quando affrontiamo e superiamo un ostacolo.
Infine, quando ci comportiamo in modo tale da affrontare e accettare la nostra esperienza emotiva, acquisiamo alfabetizzazione emotiva; impariamo come navigare e prosperare nel terreno. Impariamo a rispondere in modi che funzionano. (Vedi, Superare la paura: l'unica via d'uscita è attraverso )
Insomma, sostiene Barlow, il modo migliore per aiutare i pazienti, indipendentemente da una diagnosi specifica, è educarli e stabilire un rapporto, addestrarli a pensare in modo critico e accurato, addestrarli ad accettare l'intera gamma di esperienze emotive e insegnare loro cambiare il loro comportamento – attraverso l'esposizione – come un modo per abituarsi alla paura, acquisire abilità, aumentare la sicurezza e migliorare l'umore.
Chiaramente, l'approccio unificato non sostituirà la necessità per i terapeuti di conoscere i loro pazienti e di adeguare l'applicazione dei componenti della terapia ai temperamenti specifici, ai bisogni e ai sintomi di specifici pazienti. Tale attenzione individuale, tuttavia, è probabile che sia più utile ed efficace se applicata entro i limiti di un quadro terapeutico coerente e unificato.
Barlow e il suo gruppo stanno attualmente conducendo diversi studi su questo protocollo unificato e sulla sua efficacia. Prevedo che i risultati saranno positivi. E se è così, spero che il campo della psicoterapia presterà attenzione.
