Ottenere assistenza psichiatrica negli Stati Uniti è molto più difficile di quanto dovrebbe essere. I pazienti in tutto il paese hanno difficoltà a prenotare appuntamenti per cure ambulatoriali e devono affrontare ostacoli significativi quando si tratta di ricevere cure psichiatriche ospedaliere. Perché è così?
Questo in gran parte perché non ci sono abbastanza psichiatri per soddisfare la domanda. Questo è ancora più vero per gli psichiatri di bambini e adolescenti.
In primo luogo, pochi studenti di medicina scelgono di entrare in psichiatria. Ciò è dovuto in parte al fatto che molti studenti di medicina ricevono in modo implicito o esplicito da compagni di classe, insegnanti e pubblico in generale che la psichiatria non è una medicina "reale".
Nella scuola di medicina, gli studenti sono solitamente esposti alla psichiatria ospedaliera invece che alla psichiatria ambulatoriale, nonostante il fatto che gli psichiatri praticanti operino in modo schiacciante in ambienti ambulatoriali. E molti studenti semplicemente non trovano attraente la psichiatria ospedaliera. Non sorprende che l'esposizione alla psichiatria ambulatoriale nella scuola di medicina sia correlata a un numero molto maggiore di studenti di medicina che scelgono di andare sul campo.
Lottare con compagnie assicurative
Per complicare le cose, gli psichiatri sono pagati meno di altri medici. Ciò è in parte dovuto al fatto che la salute mentale è spesso scolpita da una copertura medica generale e quindi gestita in base a un diverso insieme di regole, spesso da un'aggressiva società di profitto. I profitti aumentano quando i pazienti non possono effettivamente utilizzare i servizi di salute mentale promessi loro dal loro piano assicurativo.
Le compagnie di assicurazione sanitaria rendono anche il più difficile possibile per i pazienti accedere alle cure necessarie. Anche se questi servizi sono coperti dai loro piani assicurativi, i pazienti e i medici devono ancora affrontare ostacoli nell'organizzare servizi di salute mentale.
Un modo per farlo è richiedere qualcosa chiamato autorizzazione preventiva. Ad esempio, prima che un paziente possa essere ricoverato in una struttura ospedaliera per il trattamento, anche quando il caso è urgente, il medico deve ricevere l'autorizzazione preventiva di un assicuratore.
I colleghi dello scorso anno e io abbiamo pubblicato uno studio e abbiamo scoperto che i medici hanno speso in media 38 minuti al telefono con gli assicuratori che hanno ottenuto l'autorizzazione per il pagamento. E questo è dopo che i medici ritengono che un paziente abbia bisogno di essere ricoverato in una struttura ospedaliera, di solito a causa di pensieri o piani suicidi. Nel nostro studio, solo una richiesta su 53 è stata effettivamente negata, il che dimostra chiaramente che queste chiamate rappresentano un ostacolo non necessario per i pazienti che necessitano di un accesso urgente alle cure ospedaliere.
Pertanto, è stato probabilmente introdotto il requisito dell'autorizzazione preventiva per scoraggiare i medici dall'ammettere i pazienti. In quanto tale, equivale a razionare l'assistenza sanitaria rendendola una seccatura per accedere ai servizi necessari.
E solo i pazienti psichiatrici vengono selezionati per questo controllo – non donne in travaglio, non bambini con attacchi d'asma, non chiunque abbia bisogno di un'appendicectomia d'emergenza. Ma un paziente con pensieri suicidi che ha bisogno urgentemente di cure ospedaliere, deve averlo approvato prima ancora di poter essere ammesso. Fino a quando non viene ottenuta l'autorizzazione preventiva, non vi è alcuna garanzia che qualsiasi ricovero ospedaliero debba essere coperto da una compagnia assicurativa. Questo fatto non è perso per gli studenti di medicina che considerano il loro futuro. Gli studenti di medicina stanno evitando la psichiatria in parte a causa della quantità di dispute che potrebbero dover fare per ottenere ai loro pazienti le cure di cui hanno bisogno.
Accesso limitato
Ottenere cure ambulatoriali non è molto più facile. Gli assicuratori gestiscono elenchi ristretti di fornitori all'interno della rete, punendo in modo efficace i pazienti che vedono un fornitore che non si trova nella loro rete. E gli elenchi dei fornitori in rete che mantengono sono spesso carichi di nomi e numeri privi di significato.
Diversi anni fa, i miei colleghi e io abbiamo pubblicato un articolo in cui abbiamo chiamato tutte le 64 strutture elencate come in-network sul sito Web Blue Cross Blue Shield (BCBS) nella grande area di Boston, sostenendo di essere stato visto per depressione in un pronto soccorso e dimesso con l'istruzione di seguire uno psichiatra entro due settimane.
Siamo stati in grado di ottenere gli appuntamenti solo il 12% delle volte e il 23% delle volte non siamo mai stati richiamati nonostante avessimo lasciato due messaggi vocali a una settimana di distanza. E il 23% delle volte ci è stato detto che dovevamo avere un medico di base presso la struttura per poter accedere alle cure psichiatriche lì.
Il requisito di avere un fornitore di cure primarie è in realtà un modo stealth che le strutture limitano la quantità di assistenza psichiatrica che forniscono. Dato che gli assicuratori pagano così poco per la cura psichiatrica, tutto ciò che queste strutture offrono è generalmente fatto in perdita finanziaria. Poiché è un perdente, le strutture sanitarie spesso pongono limiti rigorosi all'accesso ai servizi di salute mentale.
Più di recente, utilizzando il database BCBS, i colleghi e io abbiamo chiamato 360 singoli psichiatri a Houston, Chicago e Boston che erano elencati come in-network. Abbiamo usato uno script simile come prima, solo che questa volta abbiamo variato il tipo di pagamento, dicendo che avevamo BCBS o Medicare , o che eravamo disposti a pagare di tasca propria.
Siamo stati in grado di ottenere appuntamenti il 26% delle volte. Anche se abbiamo ricevuto appuntamenti più frequenti con BCBS o pagamento autonomo rispetto a Medicare, questa differenza non era significativa e i risultati non variavano molto nelle tre città.
Il 23% degli psichiatri semplicemente non ha restituito nessuna delle nostre telefonate. Il sedici percento dei numeri di telefono era sbagliato e includeva un negozio di gioielli, una boutique e un ristorante McDonald's. (Vorresti un Big Mac con il tuo Prozac?) Inoltre, il 15% delle pratiche era pieno e non accettava nuovi pazienti, e un altro 10% degli psichiatri non vedeva pazienti ambulatoriali adulti generici.
Cosa serve: più medici e assistenza integrata
Questi risultati sono in linea con i dati nazionali che dimostrano che due terzi dei medici di base negli Stati Uniti non possono ottenere servizi di salute mentale ambulatoriale per i pazienti che ne hanno bisogno. Questi e altri risultati aggiungono alla crescente evidenza che il sistema di salute mentale è difficile da raggiungere per i consumatori.
Senza dubbio, più psichiatri aumenterebbero l'accesso. Rendere la psichiatria un campo più attraente per gli studenti di medicina per entrare, anche attraverso misure come l'integrazione dell'assistenza psichiatrica con le cure primarie per ridurre lo stigma e offrire una maggiore esposizione alla psichiatria ambulatoriale aiuterebbe. Quindi aumenterebbero i rimborsi per le cure psichiatriche.
Se avessimo un sistema di assistenza sanitaria che non fosse orientato al profitto, sarebbe meglio un sistema Medicare migliorato per tutti i sistemi, quindi scommetterei che molti degli impedimenti all'accesso alle cure psichiatriche necessarie potrebbero essere eliminati e che i pazienti possano ricevere le cure di cui hanno bisogno senza ostacoli inutili, che sembrano configurati solo per generare maggiori profitti per gli assicuratori.
