Prevenire le azioni malvagie

Bandire le armi d’assalto ha senso, ma gli omicidi di massa riguardano la salute mentale.

Fonte: Wikimedia Commons

Dopo l’ennesimo orrendo massacro nella scuola di massa (vedi il mio post precedente), questa volta nel sud della Florida, è giunto il momento che i professionisti della salute mentale si facciano avanti e assumano maggiori responsabilità per la prevenzione di queste escalation di esplosioni di rabbia omicida. Purtroppo, questo non fu il primo e unico massacro di San Valentino in una scuola: il giorno di San Valentino del 2008 all’Università dell’Illinois settentrionale, uno studente presumibilmente felice, stabile, ventisettenne, nel lavoro sociale, spazzò via a caso cinque studenti e ferito diciotto prima di uccidersi. La scelta di attaccare a San Valentino, la celebrazione dell’amore, non è probabilmente un incidente in questo caso più recente e forse in altri. È un’espressione violenta ed esplosiva dell’emozione opposta espressa in questo giorno, di ostilità, odio, rabbia e risentimento.

Fondamentalmente, questo fenomeno sociologico crescente è sicuramente un problema di salute mentale. Avere più armi rispetto ai cittadini negli Stati Uniti è un fattore significativo in questa violenta epidemia. Certamente, rendere i fucili d’assalto meno disponibili al pubblico in generale è una buona politica, mi sembra. Rendono uccidere e mutilare molte persone in pochi secondi troppo facilmente. Ma, quindi, anche una bomba. O un camion. Un machete. O una bomba a mano. L’individuo disturbato ha deciso di distruggere la vita di quante più vittime possibili, e quindi, come accade nella maggior parte dei casi, offing lui stesso, probabilmente troverà un modo per farlo. Tuttavia, è fondamentale tenere a mente che molti, se non la maggior parte, degli autori di queste cattive azioni hanno avuto contatti con un professionista della salute mentale o avrebbero dovuto farlo.

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A causa dell’aumento epidemico di rabbia, rabbia e violenza nella nostra cultura, i professionisti della salute mentale hanno una responsabilità sociale morale ed etica di intervenire aggressivamente con individui violenti come il presunto sparatore di diciannove anni alla Marjory Stoneman Douglas High School. Non sto suggerendo qui che gli psicoterapeuti si comportano come poliziotti o portano armi nascoste, come il presidente Trump insiste stupidamente e semplicisticamente nei confronti degli insegnanti. (Forse vorrebbe vederci regredire nei giorni selvaggi del vecchio West, in cui la maggior parte degli uomini portava una pistola o un fucile nascosta o munita di fondina.) Solo che questi tipi di cattive azioni malvagie devono essere indirizzate direttamente dalla professione di salute mentale , in tandem con le forze dell’ordine. Nel trattare con individui arrabbiati, belligeranti o violenti, la polizia è spesso la prima a rispondere, anche se a volte queste persone potenzialmente pericolose vengono viste da uno psicoterapeuta o da un consulente. Parliamo un po ‘di quali tipi di interventi sono disponibili per i professionisti della salute mentale nella gestione ed eventualmente nella prevenzione di questi tragici incidenti.

Gli agenti di polizia hanno una vasta esperienza nell’affrontare i trasgressori violenti. In California, ad esempio, sebbene non siano professionisti della salute mentale autorizzati, la polizia è stata istruita sui criteri legali necessari per arrestare una persona disturbata: gli ufficiali di pace hanno il potere legale di mettere qualcuno su un 5150, una presa psichiatrica involontaria, come i medici appositamente addestrati e abilitati a farlo in strutture designate come pronto soccorso o centri di crisi. Se l’ufficiale / ufficiale ritiene che la persona sia potenzialmente pericolosa per sé o per gli altri, o gravemente disabilitata a causa di una malattia mentale, quella persona può essere presa contro la sua volontà in una struttura di salute mentale designata per un’ulteriore valutazione da parte di una salute mentale professionale. Avendo lavorato in tali strutture, posso attestare che il giudizio degli agenti di polizia in queste complesse questioni può a volte essere discutibile. Ma una volta che la persona è stata messa in una cella di 72 ore (5150) dalla polizia e consegnata al pronto soccorso per la valutazione psichiatrica, incombe allo staff di salute mentale valutare e decidere se, nella sua opinione di esperti, questa persona può essere legalmente trattenuto contro la loro volontà e ospedalizzato involontariamente se necessario. O se possono essere rilasciati e inviati a casa e / o inviati per trattamento volontario. Mentre noi professionisti della salute mentale di solito prendiamo queste decisioni giuste, posso anche attestare dalla mia esperienza di lavoro in un pronto soccorso psichiatrico ospedaliero, che anche i medici ben addestrati e stagionati a volte sbagliano. E quando lo facciamo, le conseguenze possono essere catastrofiche.

Condurre queste valutazioni psichiatriche al volo non è facile, e prendere decisioni così cruciali per privare temporaneamente una persona della sua libertà non è preso alla leggera, nemmeno per lo psicologo o lo psicologo esperto. Il paziente disturbato portato dalla polizia deve essere osservato e intervistato dai medici al fine di determinare se lui o lei soddisfa pienamente quelli che sono in California chiamati criteri LPS (Lanterman-Petris-Short Act) o il cosiddetto Baker Act in Florida. Questa persona presenta un pericolo chiaro e presente, acuto e imminente per sé o per gli altri? Uno dei fattori considerati con attenzione quando si valuta il suicidio o l’omicidio è se ci sia un facile accesso a un mezzo per portare a termine con successo l’atto. Ad esempio, quando un paziente suicida e / o omicida ha accesso immediato a una pistola, questa è una grande bandiera rossa che aumenta significativamente il livello di pericolosità. Tale persona può negare con veemenza qualsiasi intenzione di usare quell’arma per commettere suicidio o omicidio, ma tale rifiuto deve essere valutato per verificarne la veridicità, basandosi in parte sul comportamento precedente e sui rapporti collaterali riguardanti le dichiarazioni e le azioni precedenti dei pazienti in base alla famiglia, agli amici e collaboratori, nonché sullo stato mentale attuale e diagnosi e prognosi psichiatrica. Ad esempio, il paziente sta sperimentando “allucinazioni di comando”: una voce soggettiva disincarnata che dice di ucciderlo. (Secondo un servizio giornalistico, Cruz aveva sentito “voci nella sua testa” che gli dicevano come condurre gli omicidi, voci che descriveva come “demoni”). È lui o lei nel bel mezzo di un episodio maniacale o di depressione maggiore? O è la persona che esibisce un giudizio compromesso o un cattivo controllo degli impulsi, forse perché è sotto l’influenza di qualche sostanza inebriante? Tutti questi scenari aumentano il rischio che le fantasie suicide o omicide possano essere applicate all’imminenza. E richiedi un intervento immediato. Ricorda, il pericolo deve essere acuto e imminente al fine di ricoverare involontariamente qualcuno. Ma non sarebbe inusuale, anche nei casi in cui tale imminenza non è chiaramente presente e il paziente non può essere involontariamente ricoverato, per un medico raccomandare e organizzare la rimozione di qualsiasi arma o altro mezzo facilmente accessibile di commettere suicidio o omicidio dal paziente ambiente.

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Qui in California, gli psicoterapeuti nella pratica privata non hanno il potere legale di mettere un paziente su una presa di 72 ore se stessi. Ma senza dubbio hanno la responsabilità di valutare se il loro cliente o paziente è potenzialmente un pericolo per sé e / o altri, e, in tal caso, per assicurarsi che lui o lei sia ulteriormente valutato psichiatricamente. Pertanto, lo psicoterapeuta potrebbe aver bisogno di decidere di violare la riservatezza del cliente e contattare la polizia, o, in alternativa, la squadra locale di emergenza psichiatrica, che può contattare e parlare con il paziente e, se del caso, metterlo in una presa involontaria per ricevere ulteriori valutazioni professionali. Inoltre, ai sensi della Decisione Tarasoff, lo psicoterapeuta ha il dovere etico e legale di avvisare le vittime intenzionalmente conosciute e di notificare alle autorità il caso in cui un paziente compia minacce credibili per danneggiare gli altri o distruggere le loro proprietà. In generale, gli psicoterapeuti devono essere sensibili a tali affermazioni, nonché azioni e altri segnali premonitori, non ridurre al minimo il pericolo e, allo stesso tempo, astenersi dal reagire in modo eccessivo all’espressione verbale potenzialmente terapeutica del paziente di rabbia o rabbia. Nessun compito facile.

Quindi, cosa c’è di più, se non altro, i professionisti della salute mentale possono prevenire questi omicidi insensati? Tale follia. Chiaramente, Nikolas Cruz, il presunto tiratore, era ed è un giovane profondamente disturbato, estremamente arrabbiato, alienato, che, dal suono di esso, senza offrire una diagnosi formale da lontano, avrebbe riferito di alcuni segni negli ultimi anni di ciò che potrebbe speculativamente essere associati a diagnosi quali Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta, ADHD, Disturbo Antisociale di Personalità e, possibilmente, Disturbo della Personalità Borderline, Disturbo dello Spettro Autistico o Disturbo Schizoaffettivo. Fu espulso da scuola e ostracizzato dai suoi pari. Probabilmente era profondamente depresso per le perdite traumatiche della sua vita – inclusa la precedente morte del padre adottivo e la recente morte della sua madre adottiva – suicida, e furioso per ciò che percepiva (e con qualche merito) per essere il suo ingiusto e crudele destino. A quanto riferito, nel 2016 era stato visto e valutato da uno specialista dell’intervento di crisi, ma evidentemente non era mai stato messo in una presa psichiatrica, apparentemente non soddisfacendo nel suo giudizio criteri legali sufficienti per farlo. Anche se fosse stato “agito da Baker”, tali ospedalizzazioni involontarie tendono ad essere piuttosto brevi, in California, inizialmente al massimo tre giorni, dopo di che la persona è libera di andare a meno che non ci sia un’udienza legale formale per cercare di estendere il tenere. Non è chiaro per me se stava ricevendo la psicoterapia. Se sì, cosa è successo in quelle sessioni? Come dovrebbe un terapeuta trattare con qualcuno come il signor Cruz? Questo giovane arrabbiato, violento, feroce e pericoloso?

Ovviamente, Nikolas Cruz aveva bisogno di una terapia. Ma quale tipo di terapia? La psicoanalisi? Terapia cognitivo-comportamentale (CBT)? Dialectical Behavior Therapy (DBT)? Terapia esistenziale? Gestione della rabbia? Terapia psicofarmacologica? (Secondo quanto riferito stava prendendo prescritti farmaci psichiatrici). Cruz e altri giovani, altrettanto arrabbiati e antisociali, in tutta l’America (i semplici adolescenti) hanno disperatamente bisogno di formare una relazione con un terapeuta che possa contenere, tollerare, riconoscere e accettare la loro rabbia. (Vedi i miei post precedenti). Sedersi in una piccola e intima stanza di consulenza con questi pazienti può essere un’esperienza terrificante e potenzialmente pericolosa per gli psicoterapeuti. Anche in un carcere legale, quando il detenuto viene incatenato e ammanettato, sentire e vedere una tale rabbia può intimidire. La maggior parte dei professionisti della salute mentale evita di farlo in vari modi, incluso l’uso eccessivo di farmaci psichiatrici per smorzare quello che lo psicologo esistenziale Rollo May chiamava il “daimonico”. O si riferiscono rapidamente al paziente altrove, o cercano di parlare cognitivamente la persona in essendo così arrabbiato, insegnando ai pazienti a “comportarsi” in modo comportamentale la loro rabbia, che di solito è un eufemismo per sopprimerla. Soprattutto perché loro, i professionisti della salute mentale, hanno paura, non solo della furia e della capacità di violenza del paziente, ma, inconsciamente, della loro rabbia repressa, un tipo problematico di controtransfert negativo. Nella maggior parte dei casi, a causa di questa negazione del daimonico nel paziente e in se stessi, i clinici sottovalutano ingenuamente la potenzialità umana del male. Non riescono a riconoscere o minimizzare la capacità umana intrinseca, e in alcuni, la propensione, a compiere cattive azioni.

Se avremo maggiore assistenza nel prevenire questi crimini grotteschi in futuro, i professionisti della salute mentale devono mettere da parte la loro pseudoinocenza e iniziare ad accettare e affrontare la realtà del male nel mondo e la possibilità di commettere azioni malvagie nei nostri pazienti . Dobbiamo essere disposti a intervenire in modo inequivocabile e coraggioso quando un paziente presenta un pericolo imminente per gli altri o per se stessi. Pazienti altamente suicidi con impulsi o fantasie omicidi sentono di non avere più nulla da perdere agendo su quegli odiosi impulsi per uccidere o mutilare crudelmente quante più vittime possibili prima di morire. Spesso dimentichiamo che gli assassini di massa stanno distruggendo più o meno la propria vita e quella delle loro vittime nella decisione di uccidere. L’intervento in questi casi acuti dovrebbe, quando possibile, iniziare mettendo il paziente in una sospensione di 72 ore per la propria sicurezza e quella della società. Ma questo è solo il primo passo nel trattare questo problema. Una volta dimesso, il paziente deve essere seguito e monitorato attentamente dallo psicoterapeuta. Ma cosa succede se lui o lei non vuole la terapia?

Questo è uno dei modi in cui questi individui potenzialmente pericolosi cadono tra le crepe nel nostro sistema. Credo che dobbiamo cambiare questo. Una volta che qualcuno ha ritenuto di soddisfare i criteri completi per l’ospedalizzazione involontaria come pericolo per gli altri, in particolare, dopo la dimissione, dovrebbero essere legalmente obbligati a frequentare sessioni di psicoterapia settimanali o bisettimanali (individuali o di gruppo) per un periodo prolungato di tempo (ad esempio, un anno) in modo da consentire al professionista della salute mentale di monitorare da vicino il suo stato mentale e di intervenire di nuovo se necessario. Questo tipo di monitoraggio costante dello stato mentale del paziente (ad es. Ideazione suicidaria e / o omicida) può sembrare antitetico rispetto alla pratica di alcuni psicoterapeuti, ma è assolutamente essenziale con questa popolazione. Inoltre, dovrebbero essere allo stesso tempo vietati di possedere armi da fuoco per almeno quel periodo di tempo. Una tale politica potrebbe, a mio avviso, mitigare la crescente frequenza di queste azioni malvagie. (In effetti, esiste attualmente una legge sui libri in California che, in determinate circostanze, consente la confisca di armi da parte di individui gravemente e cronicamente malati di mente.)

Il Board of Psychology della California ha recentemente implementato un controverso nuovo requisito di Educazione Continua per tutti i licenziatari, in particolare per la valutazione e la gestione dei pazienti suicidari. (Controverso, perché alcuni psicologi hanno obiettato sul fatto che gli psicologi clinici hanno già esperienza in questo campo.) Poiché la maggior parte dei tiratori di massa è suicida e omicida, tale addestramento aggiuntivo è prezioso. Ma imploro i consigli di licenza per psicologi, assistenti sociali, psichiatri, consulenti e altri professionisti della salute mentale per richiedere analogamente una formazione specializzata nella valutazione e nell’intervento di persone potenzialmente omicide. Inoltre, la professione di salute mentale ha bisogno di diventare più integrata e coinvolta con le forze dell’ordine, le scuole, i programmi di libertà vigilata, ecc., In qualità di consulenti clinici in materia di politiche e pratiche. Dobbiamo diventare esperti di violenza e psicologia del male. Per il male della violenza è quello con cui ci confrontiamo oggi. Sebbene la nostra epidemia di violenza sia un sintomo sociologico e culturale, chiaramente esacerbata dal facile accesso alle armi da guerra, è principalmente e fondamentalmente un problema di salute mentale che deve essere affrontato in modo più efficace dai professionisti della salute mentale. Perché questo è il nostro scopo e la nostra responsabilità professionale sia per i pazienti che per la società.