Ho descritto qui i disturbi della personalità e ho discusso le loro origini qui. In questo post parlerò del trattamento.
Per definizione, i disturbi della personalità sono difficili da cambiare, poiché i tratti associati devono essere inflessibili e di lunga data per qualificarsi per l'etichetta. Ma i motivi per cui sono difficili da cambiare forniscono alcuni indizi per il trattamento.
Pochissime persone vengono per la terapia perché si rendono conto che devono cambiare. Quasi tutti quelli che si sono autodefiniti vengono o perché soffrono e vogliono che finisca o perché sentono una discrepanza tra le loro aspettative e realtà e vogliono che la realtà cambi. Il compito iniziale del terapeuta è quello di aiutare la persona a inquadrare il problema (in quello che viene spesso definito un focus o una concettualizzazione del caso) come psicologico correlato alle tendenze, alle aspettative e all'autodeterminazione del cliente. Un'analogia potrebbe essere qualcuno che soffre di dolore toracico che consente al medico di riformulare il problema in termini di dieta ed esercizio fisico. Un prerequisito per qualsiasi reframing è una percezione del medico motivata dal desiderio di aiutare.
Le persone con disturbi di personalità non hanno un'esperienza affidabile degli altri che aiutano in questo senso. (Le persone con disturbo di personalità dipendente pensano che tutti siano lì per aiutare, ma nel modo in cui una cameriera aiuta, non nel modo in cui un insegnante di cucina aiuta.) Invece, il terapeuta è visto come un personaggio nel modello, non come qualcuno che cerca di cambiare Il modello. Il narcisista vede la reframe del terapeuta verso la psicologia come un insulto; il confine lo vede come uno sforzo per creare una vulnerabilità che porterà all'abbandono; l'ossessivo-compulsivo pensa che il terapeuta stia cercando di farla arrabbiare. Laddove la maggior parte delle terapie capitalizza l'alleanza con l'unica parte del paziente che concorda con la formulazione psicologica, i terapeuti che trattano i disturbi della personalità sono da soli.
Il terapeuta deve creare una capacità di riflessione nel paziente allo stesso modo in cui i genitori creano questa capacità nei bambini. I genitori e il resto della comunità verbale fanno ogni sorta di commenti sui bambini e sulle loro circostanze. Impariamo a dare un nome alle nostre emozioni, a discriminare la fantasia dalla memoria e a gestire la nostra personalità sociale da tali commenti. Impariamo anche a pensare a noi stessi quando i genitori riflettono sui nostri motivi contrastanti, ci invitano a soppesare le alternative o ad accogliere ciò che è inaccettabile in pubblico. Impariamo l'auto-riflessione riflettendo gli altri. Ma anche quando il terapeuta riflette sul paziente con disturbo della personalità con una curiosità accogliente, la riflessione non viene vissuta come educativa, accettante o saggia. È come cercare di imparare l'auto-riflessione di un genitore che ti critica costantemente e improvvisamente chiede: "Cosa stavi pensando quando hai lasciato la porta aperta?" È probabile che tu senta, "Che tipo di idiota sei?" E non, "Mi chiedo che cosa hai in mente."
Il mio migliore amico come terapeuta è il commento di perdere-perdere. Il paziente chiede una sessione extra e io dico: "Se dico di sì, allora sono preoccupato che comunicherei che non è possibile gestire le cose; se dico di no, allora potrei comunicare che sei da solo. Non mi piacciono molto le alternative. "Il commento di perdere-perdere è la mia soluzione predefinita ogni volta che mi trovo in un conflitto di ruoli. È un modo per mantenere il ruolo del terapeuta senza scegliere un ruolo nel conflitto. È anche un modo per insegnare la metacomunicazione (parlando del processo) e la riflessione, i potenti aiuti alla risoluzione dei conflitti e il buon processo decisionale.
Con un paziente disturbato dalla personalità, il terapeuta è sempre in conflitto di ruolo. Il terapeuta vuole svolgere il ruolo di un assistente saggio e benevolo e il paziente insiste che il terapeuta è un ammiratore, un detrattore, un servitore, un abbandono o qualsiasi altra cosa. Riflettere sul conflitto è un modo per gestire il conflitto mantenendo, in definitiva, una posizione terapeutica. La cosa da dire a qualcuno che prova ad accogliere la curiosità come una critica è qualcosa come: "Sono propenso a chiedermi ad alta voce cosa ti passasse per la mente quando hai lasciato la porta aperta, ma sono preoccupato che se lo faccio, mi sentirai criticare te e se non lo farò, mi sperimenterai come già ti ho giudicato. "Il terapeuta può spesso raggiungere gli stessi obiettivi semplicemente chiedendosi e quindi notando la risposta del paziente come un segno che il il terapeuta stava criticando, risvegliando la possibilità che il terapeuta avesse qualche altro motivo. La cosa principale è la consapevolezza costante che il paziente non fa l'esperienza del terapeuta come terapeuta.
Le persone con disturbi di personalità spesso non si auto-referiscono. Di solito, qualcun altro insiste sul fatto che vengono in terapia, sia che si tratti di un funzionario in prova, di un coniuge o di un datore di lavoro. Perché mancano di auto-riflessione, non vedono il problema, ma il loro trattamento di altre persone come oggetti scenici nei loro drammi irrita queste persone. Gli altri di solito li evitano, li attaccano o sopprimono i loro programmi intorno a loro, a seconda della situazione e del tipo di relazione. In alcuni casi ha certamente senso includere altri membri del sistema, in particolare la famiglia, sebbene il disturbo della personalità possa dimostrarsi così intrattabile che l'obiettivo della terapia sistemica rischia di ruotare attorno a vivere con la persona in modo più produttivo che cambiarlo o sua. (Questo potrebbe essere l'obiettivo di tutte le terapie familiari, cambiando nella frase di Minuchin la danza, non i ballerini.) Nella terapia individuale, il paziente disordinato della personalità è associato a qualcuno che non evita, attacca o arrende, qualcuno che dolcemente insiste sull'essere l'altra persona nella stanza e aiuta il paziente ad adattarsi di conseguenza.
Nella misura in cui il "disturbo di personalità" è il codice per "disturbo da attaccamento", il problema sottostante è una paura dell'intimità e il trattamento è ciò che io chiamo esposizione all'intimità. Questo approccio si applica anche se concettualizzi il disturbo di personalità come un'avversione a se stessi. Se tutte le cose brutte che ti sono capitate sotto la pioggia, l'avresti odiato quando pioveva. In effetti, tutte le cose brutte che ti sono capitate mentre ti eri, o nella tua stessa presenza, e molta patologia possono essere utilmente interpretate come auto-evitamento e odio verso se stessi. La terapia aiuta le persone a rilassare le loro maschere e posture difensive e ruoli ristretti e ad abituarsi all'essere con se stessi, proprio come qualcuno con la paura degli ascensori ha bisogno di un'esposizione non troppo precipitosa e incrementale agli ascensori. Mantenendo una cornice serrata, un'attitudine curiosa e accogliente, una riflessione anziché l'attacco, l'evitamento o l'arrendevolezza e un atteggiamento di scoperta, l'intimità aumenta gradualmente nella relazione ei pazienti apprendono che le loro tecniche di evitamento non sono necessarie, che il sé è non così tossico come si sono aspettati.
Inevitabilmente, a forza della disponibilità emotiva del terapeuta e dell'impegno interpersonale, il terapeuta immagina o mette in atto proprio il tipo di cosa che il paziente si aspetta. I terapeuti possono sentirsi come flirtare, umilianti o giudicare (o qualunque sia il ruolo reciproco per il ruolo trincerato del paziente), o in realtà flirtano, sminuiscono, giudicano, o qualsiasi altra cosa. I terapeuti che si sono impegnati a considerarsi benigni hanno problemi con questi momenti cruciali, perché recuperano il senso di beneficenza a spese dei pazienti. Invece, i terapeuti devono vedersi impegnati nel fare casini e pulirli, così come i buoni genitori non sono allarmati dalle loro reazioni meno che ideali, ma invece li prendono in giro e riflettono su di loro. Nella fase dei sentimenti o delle fantasie che infrangono il ruolo del terapeuta, i terapeuti dicono qualcosa come: "Mi viene in mente che molte persone nelle mie scarpe potrebbero sentire un impulso di ammirarti in questo momento." Nella fase di post-rappresentazione , è qualcosa del tipo: "Mi hai percepito come a giudicare te e questo ti ha fatto venir voglia di evitarmi." Tali violazioni (e mosse riparative) sono l'inizio della vera terapia, non la sua fine, perché indicano che il terapeuta entra nello schema del paziente di relazione e non solo aleggia su di esso.
