In questa intervista con il Dr. Daniel Carlat (DC) per The Carlat Psychiatry Report (una newsletter per psichiatri), discuto della terapia psicodinamica e di come essa differisca dalle cure psichiatriche di routine. Quale approccio vorresti per te o per una persona amata?
DC : Per la maggior parte degli psichiatri, la valutazione di un paziente comporta l'elaborazione di una diagnosi DSM e la ricerca di un farmaco appropriato per tale diagnosi. In che modo l'approccio psicoterapeutico è diverso?
Shedler: Per la maggior parte dei pazienti, le categorie diagnostiche del DSM rappresentano un modo di comprensione e sofferenza estremamente limitato e limitante (leggi il mio post su questo). Innanzitutto, la maggior parte dei pazienti non viene da noi confezionata in categorie diagnostiche chiare. Secondo, il DSM presuppone che sia utile considerare la sofferenza emotiva come una "malattia", come l'influenza, il diabete o la tigna. Favorisce la finzione che tu possa trattare il dolore emotivo come una malattia incapsulata che è separabile dalla persona che sta vivendo il dolore. Ma la maggior parte dei problemi che portano le persone al trattamento sono intessute nel tessuto delle loro vite. È meno una questione di ciò che il paziente "ha" di quello che sono: il loro modo di essere nel mondo.
DC : Quindi questo è un modo diverso di vedere i disturbi psichiatrici – non fare corrispondere un paziente con una diagnosi, ma passare più tempo a capire il paziente come persona.
Shedler: Sì. Raramente è utile passare da una diagnosi psichiatrica a una decisione di trattamento – come molti professionisti sono ora addestrati a fare – senza capire il significato delle difficoltà della persona e il loro più ampio contesto psicologico. Sarebbe più utile pensare alla depressione, per esempio, non come una malattia ma come l'equivalente emotivo della febbre. La febbre è una risposta non specifica a un'ampia gamma di condizioni di base, dal comune raffreddore all'ebola. La diagnosi non termina con l'assunzione della temperatura di un paziente. Anche la depressione è una risposta non specifica a una vasta gamma di difficoltà sottostanti. Per aiutare i nostri pazienti, dobbiamo trattare le cause della "febbre".
DC: Puoi darci un esempio di questo principio in azione?
Shedler: residente psichiatrico e ho curato un paziente di 30 anni che era stato in terapia psichiatrica per 15 anni con poco o nessun beneficio. Ha sofferto di depressione cronica ed è venuto a chiedere modifiche ai farmaci. Ci siamo incontrati con il paziente e abbiamo chiesto cosa stava succedendo nella sua vita, la traiettoria che lo aveva portato dov'era e il suo pensiero su cosa avrebbe potuto aiutarlo a sentirsi meglio. Ha detto: "Ho avuto la psicoterapia prima, non funziona per me". Ma mentre parlavamo ulteriormente, è diventato chiaro che non aveva mai intrapreso un significativo processo di psicoterapia.
Era stato su un farmaco dopo l'altro, ed era passato attraverso una zuppa alfabetica di brevi psicoterapie "evidence-based" ("zuppa alfabetica" perché le terapie sono tutte note con acronimi di tre o quattro lettere). Ma non poteva dire nulla di quello che aveva imparato su se stesso in nessuna di queste terapie, né poteva dire qualcosa di significativo sulla sua relazione con qualsiasi terapeuta.
DC: Ma questo paziente pensava di aver passato anni in terapia. Quindi, come psichiatri, come possiamo determinare se una persona ha avuto una vera e propria prova di terapia?
Shedler: se una persona ha avuto una terapia significativa, sarà in grado di discuterla in modo significativo. Puoi chiedere al paziente: "Parlami della tua precedente terapia. Come è stata la relazione con il tuo terapeuta? Che cosa hai imparato su te stesso? "In questo caso particolare, ciò che sorprendeva era che questo paziente intelligente non aveva idea che la psicoterapia implicasse una relazione. Considera i terapeuti semplicemente come "fornitori" che dispensano varie tecniche e interventi.
DC: Quindi dovremmo chiedere: "Vedo che hai avuto qualche psicoterapia. Che tipo di cose ricordi di uscire dalla terapia? "
Shedler: Certamente. Abbiamo anche invitato il paziente a dirci come ha capito la sua depressione – la sua personale visione di ciò che lo rendeva così infelice e rendendo così dolorosa la sua strada attraverso la vita. Incredibilmente, nessuno gli aveva mai chiesto questo. L'idea che la sua depressione, la sua tristezza e il suo vuoto potessero avere un significato , che fosse qualcosa su cui riflettere e potenzialmente comprendere, era completamente aliena.
Trascorse circa nove mesi in terapia facendo piccole chiacchiere e guidando argomenti emotivamente significativi. Dopo nove mesi di lavoro, con il medico che ha ripetutamente sottolineato come il paziente ha chiuso alcune aree di pensiero e discussione, ha iniziato ad aprirsi. Ha rivelato che nei suoi pensieri privati, era ipercritico di quasi tutti. Incontrerebbe qualcuno, affronterà un difetto percepito, poi li condannerà e li cancellerà.
Quello che è emerso è che si è visto attraverso gli stessi obiettivi. Stava condannando e attaccando costantemente se stesso. A quel punto, potremmo ridefinire la sua "depressione" in un modo che ha reso possibile fare un lavoro psicologico. Siamo stati in grado di dire: "Se tratti male qualcuno – se li rimproveri e li maltratti – fa male . Questo è anche vero quando la persona che maltrattati è te stesso. La ferita che ne deriva è ciò che hai chiamato "depressione". "Questo è stato il punto di svolta nel suo trattamento.
DC: Ma ci sono voluti nove mesi. La maggior parte degli psichiatri non ha nove mesi per fare una terapia settimanale.
Shedler: chi l'ha deciso? Quando gli psichiatri sono diventati così pronti ad accettarlo? Questo è un problema con un approccio "diagnosticare e prescrivere" al trattamento: non impariamo mai chi sono i nostri pazienti o cosa hanno bisogno. È anche un problema con una psicoterapia breve e manuale (vedi il mio blog a riguardo). Molti pazienti hanno bisogno di tempo per rivelarsi a noi e, se è per questo, rivelare certe cose a se stessi. Quindi terapeuta e paziente possono avere l'illusione di aver completato la terapia quando la vera terapia non è mai iniziata. Gli psichiatri possono fare i conti con pressioni economiche e non, per orientare le loro pratiche intorno ai controlli dei farmaci di 15 minuti, ma ciò non significa che sia una buona cura.
DC: Cosa ne pensi delle tecniche CBT utilizzate per i disturbi d'ansia? La psicoterapia per i disturbi di panico tende ad essere un approccio manuale, guidato da menu, ea volte si dice che richiede solo un paio di sessioni per funzionare.
Shedler: C'è molta ricerca su questo. Se stiamo parlando di una persona psicologicamente sana con buone relazioni, buoni attaccamenti, che sta funzionando bene in altri campi, allora possiamo trattare un sintomo incapsulato di, diciamo, gli attacchi di panico in tempi relativamente brevi. Ma non è così che la maggior parte dei pazienti viene confezionata. Sappiamo clinicamente ed empiricamente che la maggior parte dei pazienti soddisfa i criteri per le diagnosi multiple e che i loro sintomi sono radicati nella loro composizione psicologica o nella loro personalità. Trattamenti brevi e manuali sono efficaci per un piccolo sottogruppo di pazienti ad alto funzionamento con disturbo di panico non complicato. La ricerca mostra che una breve terapia psicodinamica è efficace per il disturbo di panico.
DC: Come funziona la terapia psicodinamica del panico o di altri tipi di disturbo d'ansia?
Shedler: Un punto di partenza è il riconoscimento che il panico è paura. La persona ha paura di qualcosa. Quando ciò che è spaventoso è esterno e ovvio, lo chiamiamo paura. Quando ciò che è spaventoso è interno e non ovvio, possiamo chiamarlo disturbo di panico. Ma l'esperienza del panico non è priva di significato psicologico. Non si verifica in un vuoto psicologico. La terapia implica esplorare l'esperienza interiore del paziente per rendere esplicito ciò che è spaventoso e portarlo alla luce del giorno. Dicono che la luce del sole sia il miglior disinfettante. Il paziente non deve passare attraverso la vita essendo terrorizzato da qualcosa che, visto alla luce del giorno, non è poi così terrificante. I pazienti con disturbo di panico non possono inizialmente dirci cosa è spaventoso. Loro non lo sanno. Quindi li aiutiamo a esplorare il loro mondo interiore e mettono le parole alla loro paura.
DC: In che modo questo è diverso dalla procedura per ottenere "pensieri automatici" nella CBT?
Shedler: Questa è un'area in cui vi è una certa convergenza tra approcci psicodinamici e cognitivi. Ricorda che Aaron Beck, il padre della terapia cognitiva, era uno psicoanalista. I terapeuti cognitivi parlano di pensieri automatici, i terapeuti psicodinamici parlano di seguire la catena di associazioni del paziente. In entrambi i casi, l'intento è quello di aiutare il paziente a frequentare le aree della vita mentale che altrimenti non si notano.
La differenza è che nella terapia psicodinamica c'è il riconoscimento che potrebbe richiedere molto lavoro prima che una persona possa mettere le parole su certi aspetti dell'esperienza interiore. Puoi fare una domanda a una persona e ottenere una risposta perfettamente veritiera. Puoi continuare la domanda chiedendo "Che cos'altro ti viene in mente?" E ottenere una risposta completamente diversa che sia anche vera. E puoi continuare in questo modo, ogni volta scoprendo ulteriori livelli di significato.
DC: Per favore, dacci un esempio di approccio psicodinamico a un paziente che ha il panico.
Shedler: uno dei miei residenti in psichiatria ha trattato con successo un paziente con disturbo di panico in un breve trattamento di meno di 12 settimane. Il paziente era una persona altrimenti altamente funzionante. Ha vissuto i suoi attacchi di panico come "improvvisamente". L'abbiamo invitata a parlare liberamente, senza modificare o censurare i suoi pensieri, e a seguirli ovunque conducessero. I suoi pensieri corsero costantemente all'insoddisfazione verso suo marito. E sebbene si sia lamentata di lui, non ha mai espresso rabbia. Siamo arrivati a riconoscere che aveva paura della propria rabbia. Potresti dire che aveva una "fobia affettiva". Gli attacchi di panico sostituirono la rabbia.
DC: Quindi come è stato affrontato?
Shedler: Nel corso della terapia, ha iniziato a riconoscere la sua rabbia e anche a riconoscere le varie cose che ha fatto per scongiurare. Cominciò a riconoscere che andava bene a prenderlo e metterlo in parole. Dopotutto non era così pericoloso; non ha distrutto lei, né suo marito, né il suo dottore. Si sentì più a suo agio con questa parte di sé. Quando non sentiva più la sua rabbia intollerabile e aliena, iniziò a capire meglio i suoi bisogni emotivi e a comunicarli meglio agli altri, incluso suo marito.
Le cose sono cambiate internamente ed esternamente. Internamente, ha ottenuto l'accesso a aree di vita emotiva che prima erano aliene. Esternamente, poteva meglio soddisfare i suoi bisogni quando si permetteva di riconoscerli ed esprimerli. Anche i temi psicologici alla base del suo panico si sono manifestati nella relazione terapeutica. Rispettò in modo riflessivo sentimenti di rabbia e irritazione nei confronti del suo medico e della terapia, e il suo medico l'aiutò a riconoscerlo. Quindi c'era un riverbero o un'interazione tra i modelli di relazione con il marito e gli schemi di relazione emersi nella relazione terapeutica. Questo è ciò che intendiamo con il termine transfert .
DC : Interessante. Qualche pensiero finale?
Shedler: Se ci consideriamo "fornitori" il cui ruolo è semplicemente quello di dispensare interventi o farmaci, ci separiamo dalle cose che rendono questo lavoro ricco e gratificante: l'opportunità di creare relazioni significative, di conoscere veramente i nostri pazienti, di fare una differenza nella loro vita. Il lavoro non è più una vocazione, è solo un lavoro. Penso che sia male per l'anima, quella del paziente, e anche quella del dottore.
Jonathan Shedler, PhD pratica la psicoterapia a Denver, CO e online in videoconferenza. È professore associato presso la Scuola di Medicina dell'Università del Colorado. Il dott. Shedler tiene lezioni al pubblico professionale a livello nazionale e internazionale e offre consulenza e supervisione clinica online a professionisti della salute mentale di tutto il mondo.
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© 2013 di Jonathan Shedler, PhD
