Gli antidolorifici oppioidi come Vicodin (idrocodone) e OxyContin (ossicodone) sono strumenti medici cruciali che creano dipendenza e sono ampiamente abusati. Tranquillanti e sonniferi della classe delle benzodiazepine, ad es. Xanax (alprazolam), Ativan (lorazepam) e Klonopin (clonazepam), sono sicuri ed efficaci in un uso limitato ea breve termine, ma sono spesso presi troppo liberamente, portando a tolleranza ai farmaci e rischi di ritiro. Gli stimolanti come il Ritalin (metilfenidato) e l'Adderall (anfetamina) facilitano il carico dell'ADHD, ma sono anche ampiamente usati come sussidi per lo studio universitario e per il tempo libero. Tutti questi farmaci sono disponibili solo su prescrizione medica. Ciò significa che i prescrittori fungono da guardiani, consentendo l'accesso per i bisogni medici e negando il contrario.
Questo gatekeeping può essere difficile. I medici sono rivelatori di menzogne imperfette e possono essere ingannati con una storia plausibile. Il dolore, l'ansia, l'insonnia e la disattenzione sono per lo più invisibili. Internet offre lezioni veloci su come falsificare una storia medica. Oltre alla valutazione iniziale, ogni medico ha pazienti che ripetutamente "perdono" bottiglie di antidolorifici o tranquillanti e ne chiedono di più. Vedere segretamente più medici per ottenere lo stesso farmaco rimane abbastanza facile. Mentre alcuni medici gestiscono illegali "mulini per pillole" e si lamentano del ruolo di gatekeeper, molti altri sono semplicemente troppo oberati di lavoro per essere vigili con ogni paziente.
Nessuno di noi è diventato medico per combattere la guerra alla droga. Al contrario, molti di noi sono a disagio a dubitare dell'onestà dei nostri pazienti. È stressante preoccuparsi di essere troppo sospettosi o troppo creduloni, ed è uno spreco di tempo prezioso.
La possibilità di abuso di tranquillanti è sorto recentemente con un nuovo paziente. La mia preoccupazione ha portato a più telefonate alle farmacie e alla consultazione del database CURES della California online. Ero abbastanza convinto che qualcosa non andava bene che ho affrontato il mio paziente, che ha risposto chiamandomi nomi, facendo vaghe minacce, e lasciandomi prendere dall'appuntamento senza pagare l'appuntamento (e, naturalmente, non tornare mai più). Sebbene la reazione sembrasse confermativa, in realtà non sono ancora certo che i miei sospetti fossero corretti. Perché ho messo il mio paziente e me stesso attraverso questo dolore? Perché volevo "non fare del male". Accettare il ruolo del gatekeeper richiede un esame approfondito e talvolta il confronto con il paziente al gate.
Prendiamo in considerazione altri farmaci che vengono utilizzati sia a livello medico che ricreativo – ma a differenza di quelli sopra menzionati, non comportano un gatekeeper medico.
Il miglior candidato potrebbe essere la cannabis. Attualmente legale in 25 stati, la marijuana medica richiede l'autorizzazione di un medico ma non una prescrizione che specifica il dosaggio, la frequenza, la durata del trattamento o la via di somministrazione. Per definizione, una droga come la marijuana Schedule I non è "approvata dalla FDA" per nessun uso medico. Eppure la cannabis è molto simile al sommatore di droga Schedule II: ha pochi usi medici solidi, una serie molto più ampia di dubbi o controverse e un vasto mare di uso ricreativo per lo più illegale. Un sacco di marijuana medica viene utilizzata per il relax o il sonno, offuscando la distinzione medico-ricreativa come fa Adderall quando viene utilizzato per lo studio. L'uso puramente ricreativo è legale in quattro stati al momento della stesura. La legalizzazione è al ballottaggio questo novembre in altri cinque stati, tra cui la California dove pratico.
Non ho mai autorizzato la marijuana medica, anche se molti dei miei pazienti sono stati approvati da altri medici e lo usano regolarmente. Una volta che un paziente mi dice che usa marijuana, se è stata approvata dal medico o (per ora) illegalmente, posso agire nel mio ruolo preferito di consulente. Possiamo discutere di rischi e benefici, sativa contro indica, THC e CBD, senza che io debba fare una seconda ipotesi sulla storia del mio paziente, prendere una decisione paternalistica sull'opportunità di autorizzare l'accesso o persino esprimere un giudizio sulla decisione di usarlo.
Negli stati in cui la cannabis ricreativa è di recente legale, si unisce ai tre farmaci già nativi del nostro panorama culturale. Gli adulti consumano alcol, caffeina e nicotina con una prescrizione, un gatekeeper o un cerchio per saltare. E sebbene raramente ci pensiamo, tutti e tre hanno effetti medicinali. L'alcol può ridurre lo stress, favorire il sonno e promuovere la salute in molti altri modi. La caffeina tratta la fatica, l'emicrania e forse l'obesità. La nicotina allevia il morbo di Parkinson e forse la schizofrenia e aiuta a dimagrire. Mentre negli Stati Uniti i tassi di fumo sono in calo, la maggior parte degli americani continua a usare alcol e caffeina spesso e per una complessa combinazione di motivi: gusto, effetti psicoattivi, costume sociale e, a volte, per scopi puramente medicinali. L'uso diffuso porta anche alla dipendenza in un sottogruppo significativo della popolazione: la caffeina diventa necessaria e non solo opzionale, e facciamo sforzi straordinari per gestire l'alcolismo. Per quanto tragico, quasi tutti sono d'accordo sul fatto che il proibizionismo è il male maggiore.
Mi piace che io sia un consulente, non un gatekeeper, per la marijuana e gli (altri) vizi legali. Respingo anche il ruolo di gatekeeper per gli stimolanti dicendo ai chiamanti che non tratto l'ADHD. Questo è più complicato: il mio rifiuto di trattare un disturbo psichiatrico legittimo è probabilmente troppo schizzinoso. Può essere difficile per un paziente serio ottenere una valutazione e un trattamento approfonditi, anche se paradossalmente è fin troppo facile per un tossicodipendente raccontare una storia sommessa e ottenere una prescrizione. Nondimeno, con gli stimolanti come con la marijuana medica, mi sento a disagio a fare distinzioni solomoniche dove usi medici e non medici si trovano così strettamente su un continuum.
In ogni caso, disegno la linea lì. Continuo a prescrivere tranquillanti e sonniferi per i miei pazienti che sembrano averne bisogno. In alcuni casi potrei involontariamente attirare l'abuso di sostanze, ma l'alternativa è non prescrivere farmaci abusabili, una presa di posizione che sembra troppo pignola. Dopo tutto, il gatekeeping dei farmaci è la norma per molti medici. Oncologi, chirurghi e medici ER non possono dire ai pazienti che non curano il dolore. Il generale del chirurgo Vivek Murthy ha inviato una lettera ad ogni medico statunitense ad agosto, invitandoci a combattere l'epidemia di oppioidi limitando i dosaggi e le durate delle prescrizioni di oppioidi e sostituendo le alternative non narcotiche, in sostanza, essendo meglio gatekeeper.
L'unico modo per evitare completamente il dottore come gatekeeper è rendere disponibili tutti i farmaci senza prescrizione medica. La prospettiva di narcotici e anfetamine sul mercato aperto colpisce la maggior parte di noi come estremamente sciocco, anche se il proibizionismo e la fallita guerra alla droga dovrebbero darci una pausa. L'altra strategia è quella di abbracciare il gatekeeping ancora più seriamente, come consiglia il dottor Murthy. Un'attenta valutazione completa, la prescrizione di "iniziare basso e lento", il monitoraggio stretto con un sistema come CURES e la limitazione rigorosa delle ricariche dovrebbero ridurre l'abuso di droghe. Sfortunatamente, questo richiede più tempo clinico, una cosa che la maggior parte dei medici non può risparmiare, e una negoziazione di collaborazione medico-paziente per qualcosa di più prudente e legalista. Come al solito, ai medici viene chiesto di erodere la tradizionale relazione medico-paziente e di fare più lavoro per mantenere a galla il sistema. Nel frattempo, i pazienti subiscono ulteriori piccole indignazioni e un incontro più freddo.
In alternativa, potremmo aspettare. La linea tra trattamento medico e miglioramento o ottimizzazione personale diventa sempre più confusa. La società potrebbe presto non riuscire a distinguere un disturbo d'ansia e prendere qualcosa per rilassarsi la sera, o trattare l'ADHD e semplicemente massimizzare la propria acutezza mentale. Il divario medico-ricreativo sembra già più un continuum per la marijuana e gli stimolanti, ed è sostanzialmente sparito rispetto all'alcol, alla caffeina e alla nicotina. Se questa tendenza persiste, i medici non possono più essere chiamati a distinguere il consumo legittimo da quello illegittimo. La nostra attenzione come guardiani dei farmaci può spostarsi dallo scopo della prescrizione alla sua sicurezza, rendendoci più simili ai farmacisti che ai giudici.
© 2016 Steven Reidbord MD. Tutti i diritti riservati.
