Assicurazione e psicoterapia a lungo termine: parte II, quanto è buona la prova?

Quanto può essere importante uno studio scientifico mediocre? Straordinariamente importante, anche decisivo – se appare nel posto giusto.

JAMA, il principale sbocco scientifico dell'American Medical Association, ha appena pubblicato una panoramica dell '"Efficacia della psicoterapia psicodinamica a lungo termine". Conclude che per una varietà di quelli che chiama disturbi mentali complessi – compresi i disturbi della personalità, i disturbi alimentari, e l'ansia cronica e la depressione – la psicoterapia pscyhodynamic a lungo termine (LTPP), è un trattamento molto più efficace della psicoterapia a breve termine.

Il problema è che ci sono stati pochi studi rigorosi su LTPP. In parte, il problema è che gli psicoanalisti e gli altri professionisti della psicodinamica non sono stati entusiasti della ricerca intrusiva, a grana grossa. In parte, il problema riguarda la logistica. Se vuoi testare un trattamento che prevede, per esempio, 300 sessioni in tre anni, che cosa fai con il gruppo di controllo? Insegnare loro a tennis o meditazione per 300 ore? Chi paga per questo tipo di studio e quale tipo di carriera accademica può essere costruita su una ricerca così lenta? E poi, i farmaci infangano il mix. Nel tempo, i pazienti di controllo possono finire con gli antidepressivi; poiché gli antidepressivi funzionano, creano uno standard difficile rispetto al quale misurare gli effetti del trattamento della parola. Infine, ci sono problemi di coerenza. Quali studi tendiamo a riflettere gli interessi economici teorici del settore piuttosto che quelli del settore – confrontando un trattamento a lungo termine con un altro piuttosto che un LTPP contrastante con un intervento meno costoso. Complessivamente, quelle prove che sono state effettuate hanno poco rapporto l'una con l'altra.

Idealmente, uno studio che giustifica il trattamento a lungo termine dovrebbe confrontare LTPP con un intervento a breve termine sostenuto da un normale tipo di follow-up, diciamo, dodici sessioni di terapia cognitiva per iniziare, con rinfreschi mensili per un anno e poi rinfrescanti bimestrali per sei mesi. Pochi se esistono tali prove. Peggio ancora, non ci sono quasi studi in cui il trattamento principale è eseguito da una squadra che non ha alcuna fedeltà ad essa; la ricerca sulla terapia a breve termine dimostra che gli effetti di fedeltà, che presumibilmente determinano sottili pregiudizi, sono forti.

• Atto terzo: il grande finale di vita
• Ci sono ancora lacune nello screening?
• Una lotta per l'anima
• Fai acquisti nell'Happy Store?
• Rispetto a What: A Second Look

Per una panoramica generale, l'integrazione JAMA include solo un numero limitato di pazienti: 1053 in totale. E questo livello è stato raggiunto contando gli studi (di terapia psicodinamica) che non hanno alcuna condizione di confronto, quindi ci sono solo 257 casi di controllo. E poi, la terapia a breve termine rappresentata è ragionevolmente ampia: 33 sessioni più di 39 settimane, in media – contro, per LTPP, oltre 102 sessioni oltre 53 settimane. Quindi il problema è tanto più intenso quanto la durata. Alcune delle condizioni di controllo sono psicodinamiche e altre no. E non c'era alcun tentativo di oscurare il trattamento testato con uno meno specificamente attivo, sport o relax.

Insomma, non è chiaro che i ricercatori della JAMA, Falk Leichsenring e Sven Rabung, avessero le materie prime per svolgere il compito richiesto per scopi di sanità pubblica, confrontando trattamenti più lunghi e più brevi. In molti casi analizzati da Leichsenring e Rabung (ricercatori di un'università e di un ospedale tedeschi), l'intervento di confronto non è stato affatto un trattamento. Detto questo, i risultati sono sorprendenti. L'analisi ha rilevato che la dimensione dell'effetto per il trattamento a lungo termine era 1.8, il che significa che dopo il trattamento il 96% dei pazienti nella terapia a lungo termine era meglio dei pazienti nei gruppi di confronto. Il trattamento a lungo termine funziona molto bene – probabilmente.

Quindi: non c'è molto da fare, ma i risultati sono suggestivi e sono i migliori che abbiamo. E poi, c'è l'etichetta del marchio: JAMA. Lo studio ha superato una rigorosa revisione tra pari. Non esiste uno studio comparativamente prestigioso che neghi che la terapia a lungo termine sia il trattamento di scelta. Inoltre, il risultato positivo concorda con l'opinione degli esperti in merito alla specialità, alla psichiatria e all'esperienza del paziente, come documentato, ad esempio, in un'indagine ampiamente diffusa sui rapporti dei consumatori.

• Come aumentare la tua intelligenza emotiva – 6 elementi essenziali
• Preparare è difficile da fare … Per i bambini
• Le mogli dei pedofili conoscono spesso la verità
• Una famiglia tenuta in ostaggio per più di 10 anni
• Psicologia transpersonale

Ciò che rende particolarmente importante lo studio JAMA è la nuova legge sulla parità della salute mentale. Il consenso di esperti, sostenuto ormai da prove mediche incontrovertibili, dovrebbe rendere più difficile per gli assicuratori negare un'ampia psicoterapia. E notate di cosa stiamo parlando: non un'approvazione di quattro sessioni in questo mese e, a seconda di come vanno, quattro sessioni successive. No, il trattamento prevede un impegno anticipato nei confronti di metodi che richiedono da uno a tre anni di lavoro. Il trattamento non è questo o quel breve insieme di sedute, è un'esplorazione a lungo termine dell'inconscio, del transfert e del resto degli obiettivi della psicoanalisi e della sua progenie.

Non dico che gli abbonati otterranno questo risultato – copertura assicurativa non intrusiva per la psicoterapia seria – ma quando non lo fanno e fanno appello, gli arbitri o i giudici dovrebbero governare a favore dei pazienti. Se agli assicuratori non piace questo stato di cose. . . quindi dovrebbero sottoscrivere la ricerca più mirata (ai fini della politica di sanità pubblica) che avrebbe dovuto essere già intrapresa. Per ora, è positivo per i pazienti e per il settore che le prove più importanti disponibili favoriscano ciò che gli osservatori più riflessivi credono già.

Certo, c'è una certa stupida fortuna in questo risultato. Pensare a questo colpo di fortuna solleva importanti domande su quali norme dovrebbero prevalere, senza la pubblicazione tempestiva di JAMA di uno studio assiduo ma sottilissimo. Cosa dovrebbe valere come prova e come dovremmo stabilire una politica in merito al rimborso? Spero di riprendere questi problemi in un prossimo post.

Addendum bonus: ho riportato qui che il piano di salvataggio finanziario è in realtà un conto della parità per la salute mentale. Si scopre che è anche un atto di bike-to-work!