L’American Psychological Association è impegnata in un serio dibattito sulle linee guida di trattamento per il disturbo da stress post-traumatico. L’APA ha emanato le linee guida sul trattamento nel 2017. Un dibattito su di esso ha illuminato la blogosfera di Psychology Today un paio di mesi fa, con Jonathan Shedler che offre una critica delle linee guida, e Dean McKay e Scott Lilienfeld rispondono e offrono una difesa delle linee guida. Il dibattito è proseguito, poiché ora ci sono petizioni ufficiali contro la pubblicazione delle linee guida sul trattamento e una petizione contro la petizione, a sostegno delle linee guida. In questo blog, analizzo ciò che dicono le linee guida e quali sono i problemi.
[Solo per chiarezza, il DPTS è un disturbo mentale in cui il disagio e il funzionamento delle difficoltà sono associati all’esperienza di un evento traumatico (o una serie di eventi). I sintomi caratteristici del DPTS sono (a) sintomi intrusivi (cioè incubi e flashback, (b) comportamenti di evitamento (non pensare / parlare di nulla associato al trauma) (c) umore angosciato e depresso per il trauma; (d) ipereccitazione, difesa e reattività (accresciuta risposta allo startle, irritazione, cautela). Puoi pensare al sistema psicologico ferito dal trauma e all’essere incapace di tornare all’equilibrio dopo di esso.]
Ciò che le Linee Guida fanno è rivedere la letteratura sul trattamento del DPTS, e offrire raccomandazioni su quali trattamenti hanno il supporto più empirico. L’aspettativa è che queste linee guida siano prese in considerazione dai professionisti. Il “messaggio a casa” delle linee guida è riassunto come segue:
Il panel raccomanda vivamente l’uso dei seguenti interventi per pazienti adulti con PTSD (disturbo alfabetico): terapia cognitivo comportamentale (CBT), terapia cognitiva di elaborazione (CPT), terapia cognitiva (CT) e terapia di esposizione prolungata (PE). Il gruppo suggerisce l’uso di brevi psicoterapia eclettica (BEP), desensibilizzazione e rielaborazione del movimento oculare (EMDR) e terapia dell’esposizione narrativa (NET).
Le linee guida coprono quasi 140 pagine e c’è molto di più in termini di qualifiche e riflessioni sul danno. Essi notano esplicitamente che l’assenza di prove per altre terapie non significa la prova che esse non funzionano. Il panel è arrivato a questo elenco in gran parte esaminando la letteratura sul trattamento del DPTS, con un focus specifico su “studi clinici controllati randomizzati” per informare le loro decisioni. Questo è un progetto di ricerca in cui l’intervento viene confrontato con una qualche forma di gruppo di controllo e i pazienti / pazienti sono randomizzati a una condizione o un’altra e quindi viene effettuato un confronto sui risultati di variabili chiave come i sintomi di PTSD e la qualità della vita. Molti ricercatori considerano gli RCT lo “standard d’oro” per le affermazioni probatorie sull’efficacia di interventi specifici per un particolare disturbo.
Le linee guida non hanno lo scopo di impedire esplicitamente di utilizzare altri approcci nel trattamento del DPTS, di per sé. Tuttavia, è anche il caso che sono progettati per esercitare una notevole influenza sul processo decisionale clinico. Esattamente ciò che le Linee Guida significano in termini di formazione, rimborso assicurativo e problemi di responsabilità non sono chiari.
Il dibattito riguarda una serie di questioni, tra cui: (a) il rapporto tra scienza e risultati scientifici e il giudizio, la formazione, le competenze e le preferenze dei professionisti; (b) le dinamiche di difesa per specifici tipi di terapia per PTSD rispetto ad altri; (c) l’utilità e la validità delle conclusioni tratte da studi clinici randomizzati controllati relativamente ad altri tipi di prove per la psicoterapia; (d) l’adeguatezza delle ipotesi di abbinamento di una sindrome “psico-medica” a un protocollo di trattamento manuale; (e) la relazione tra prove di ricerca e pratica nel mondo reale; (f) la relazione delle prove con le diverse popolazioni e i valori del cliente; e, forse più importante, (g) le implicazioni che le linee guida hanno per i terapeuti che fanno terapia in termini di formazione, rimborso, responsabilità e simili.
Ecco il primo paragrafo della petizione che si oppone alle Linee guida, che è intitolato “Proteggi i trattamenti PTSD che funzionano!”:
Cari colleghi:
L’American Psychological Association (APA) ha recentemente pubblicato una linea guida per il trattamento del Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD) che, riteniamo, può essere ragionevolmente previsto per limitare il trattamento per i pazienti, minare il giudizio dei clinici e porre gli interessi dell’assicurazione le aziende oltre il benessere di coloro che soffrono le conseguenze di un trauma. Inoltre, affermiamo che questa linea guida è stata raggiunta attraverso un processo intrinsecamente difettoso che non ha preso in considerazione la gamma di studi disponibili sui risultati del trattamento, ignorando la testimonianza di un numero significativo di ricercatori e clinici che possono legittimamente rivendicare esperienza nello studio e nel trattamento del PTSD, e mirava a promuovere protocolli terapeutici di taglia unica per tutte le esigenze specifiche degli individui. Speriamo di portare le nostre preoccupazioni all’attenzione sia del Consiglio dell’APA responsabile dell’approvazione della linea guida sia di quelle organizzazioni affiliate statali e divisioni dell’APA che sono rappresentate in quel gruppo.
Per vedere l’intera petizione, clicca qui.
La petizione a sostegno delle Linee guida è intitolata: “Support the APA PTSD Treatment Guidelines”:
Nelle ultime settimane, le linee guida sono state attaccate e una petizione è stata avviata per contestarle. Stiamo scrivendo a sostegno delle Linee guida che chiedono all’APA di proteggerle nel loro formato attuale. Chiediamo che gli psicologi e le persone che sono state colpite dal PTSD personalmente o che hanno una persona cara con PTSD, considerino la firma.
Le linee guida sono state create utilizzando una revisione sistematica delle più recenti ricerche PTSD e preferenze dei pazienti. Anche la qualità della vita, gli eventi avversi e le condizioni di comorbilità sono state prese in considerazione nel prendere decisioni su quali trattamenti raccomandare. Le decisioni sulle linee guida sono state prese da un team interdisciplinare che includeva: lavoro sociale, psicologia, psichiatria, medicina di famiglia e membri della comunità.
Per vedere l’intera petizione, clicca qui.
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Dopo molte considerazioni, ho deciso di non firmare nessuna delle due petizioni. Mi propongo per lo sviluppo delle linee guida perché credo fermamente che gli interventi e le valutazioni psicologiche debbano essere radicati nella scienza della psicologia umana e nelle scienze specifiche della personalità, dei processi socio-relazionali, della psicopatologia e dei processi di cambiamento umano. E credo che possiamo esaminare scientificamente gli interventi e valutare quali funzionano e quali no e che i professionisti dovrebbero essere guidati da questi risultati.
Mi distendo da queste linee guida perché credo che la valutazione e l’intervento della psicoterapia debbano essere fondati sulla scienza della psicologia umana e sulle scienze specifiche della personalità, dei processi socio-relazionali, della psicopatologia e dei processi di cambiamento umano (suona familiare?). In verità, queste linee guida non derivano prima di tutto da questa prospettiva, ma in realtà derivano da categorie di “disordini” che ci sono stati trasmessi dalla psichiatria. Ciò significa che il campo della ricerca terapeutica supportata empiricamente è, in primo luogo, inquadrato dall’idea che i disturbi mentali sono categorie discrete e che devono essere sviluppati specifici interventi per ogni categoria.
La natura di questa inquadratura si allinea più con alcuni paradigmi in psicologia (cioè CBT) che con altri (psicodinamica) e, come suggerito dallo scambio tra Shedler e McKay, si traduce in tirocini orientati alla CBT contro quelli orientati psicodinamicamente, che io considero profondamente problematici a più livelli di analisi. In un prossimo blog, spiegherò cosa penso che l’APA dovrebbe fare riguardo alle linee guida sul trattamento e perché.
Assicurati di leggere le seguenti risposte a questo post dai nostri blogger:
Una critica delle linee guida PTSD è una risposta di Gregg Henriques Ph.D.
