I computer possono aiutarti a uscire?

L'articolo del blog di oggi è co-autore del Dr. Aimee NC Campbell ([email protected]), che è professore assistente di Psychiatric Clinical Social Work presso il Dipartimento di Psichiatria della Columbia University College of Physicians and Surgeons. La sua ricerca si concentra sullo sviluppo e la sperimentazione di interventi comportamentali per i disturbi da uso di sostanze e la prevenzione e il trattamento dell'HIV, comprese innovazioni basate sulla tecnologia, con uno specifico interesse nei processi di disseminazione e implementazione per aumentare l'uso e l'efficacia di trattamenti empiricamente supportati nelle comunità. La dott.ssa Campbell ha completato la sua formazione universitaria in sociologia presso l'Università di Washington e ha conseguito la laurea e il dottorato presso la Scuola di lavoro sociale della Columbia University.

L'articolo è stato adattato dal nostro recente articolo su Rehabs.com ProTalk "La tecnologia cambierà il futuro del trattamento delle dipendenze?"

Oggi stiamo ottenendo molto dalla tecnologia. Usiamo computer e smartphone per rimanere in contatto tra loro, comprare cose e condurre affari seri. Anche la tecnologia diventa più intelligente e intelligente; recentemente un computer mascherato con successo come un ragazzo di 13 anni. La psicoterapia, d'altra parte, sembra una delle attività più umane di tutte le attività, in cui le interazioni personali, sia tra paziente e terapeuta, sia tra paziente e paziente, costituiscono il nucleo stesso dell'attività stessa. Il futuro in cui la tecnologia può aiutarci a pensare e affrontare il problema dell'uso di alcool e droghe sembra inverosimile e distante.

In effetti, i trattamenti con tecnologia assistita stanno già mostrando una grande promessa.

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Un certo numero di psicoterapie, come la terapia cognitivo comportamentale (CBT), la terapia di potenziamento motivazionale (MET) e la gestione di contingenza con incentivi monetari o basati su premi, sono trattamenti efficaci e spesso a breve termine. Portarli nella comunità, tuttavia, è stato difficile per una serie di motivi. C'è spesso una mancanza di risorse – tempo e denaro – per la formazione, così come una supervisione continua per mantenere adeguati livelli di abilità. Ci sono anche limiti su quando e quanto spesso i pazienti e i fornitori possono incontrarsi. Inoltre, dal momento che la legge sulla salute mentale e la legge sulla dipendenza dalle dipendenze e la sua estensione nella legge sull'affidabilità sono attuate, è probabile che aumenti la domanda per il trattamento dell'uso di sostanze.

Il National Institutes of Health ha recentemente supportato una serie di studi per progettare e testare sistemi computerizzati per colmare il vuoto esistente nei trattamenti forniti dal medico. L'Istituto nazionale di abuso di droghe (NIDA) e l'Amministrazione per l'abuso di sostanze stupefacenti e la salute mentale (SAMHSA) stanno collaborando a un prodotto per aiutare i programmi di trattamento dell'abuso di sostanze nell'adozione e nell'attuazione dell'assistenza assistita dalla tecnologia.

Sul fronte della terapia CBT, Kathleen Carroll e colleghi di Yale hanno progettato un addestramento basato sul computer per la CBT (CBT4CBT) e lo hanno applicato a una popolazione molto difficile in uno studio controllato randomizzato finanziato dal NIDA: pazienti dipendenti dalla cocaina e sottoposti a manutenzione con metadone. Il programma è intuitivo, facile da usare e ha molto senso: una serie di giochi per l'apprendimento del computer con sei moduli basati su un manuale CBT precedentemente dimostrato di essere efficace, con dolci introduzioni ai concetti chiave della CBT come la comprensione e il cambiamento modelli di uso di sostanze, affrontare la brama, rifiutare le offerte di droghe e alcol, capacità di problem-solving, identificare e cambiare i pensieri su droghe e alcol e migliorare le capacità decisionali. (È disponibile una demo: Figura 1). Il risultato più impressionante: la percentuale di pazienti che sono stati in grado di ottenere un'astinenza prolungata dalla cocaina (cioè 3 o settimane di astinenza): 36% per il gruppo CBT4CBT rispetto al 17% per il trattamento come gruppo usuale [1].

Il nostro gruppo alla Columbia ha condotto uno studio di efficacia nazionale multi-sito all'interno della NIDA Clinical Trials Network (CTN) per testare un intervento comportamentale trasmesso su Internet chiamato Therapeutic Education System (TES). TES è un pacchetto di intervento costituito da 62 moduli multimediali interattivi fondati sul Community Reinforcement Approach – un intervento cognitivo-comportamentale volto ad aumentare il rinforzo positivo per le attività che non utilizzano droghe – oltre a incentivi motivazionali basati sul premio. I moduli includono anche abilità di prevenzione delle ricadute e conoscenze nella prevenzione dell'HIV, dell'epatite e di altre infezioni trasmesse sessualmente. Il sistema TES include incentivi per l'astinenza e il completamento del modulo: i pazienti guadagnano progetti da un "acquario" virtuale e ricevono voucher con messaggi di congratulazioni (ad esempio "Buon lavoro") o un premio (di solito circa $ 1, a volte circa $ 20, raramente $ 80 – $ 100). Complessivamente, TES migliora l'astinenza in questi pazienti, ma la maggior parte drammaticamente, TES migliora l'astinenza tra il sottogruppo di pazienti che stanno attivamente utilizzando droghe all'inizio dello studio (cioè, aveva uno schermo positivo del farmaco nelle urine): probabilmente i pazienti più malati. Dopo tre mesi di trattamento, circa il 40% dei pazienti in TES che erano positivi ai farmaci all'ingresso nello studio ha ottenuto l'astinenza. Al contrario, nel consueto gruppo di cura, solo il 26% circa dei pazienti è in grado di raggiungere l'astinenza.

E i telefoni intelligenti? David Gustafson e colleghi dell'Università del Wisconsin [3] fanno notare che i pazienti che escono dall'assistenza residenziale per i disturbi da abuso di alcol non sono generalmente offerti dopo la cura completa. Questo sembra essere in contrasto con l'idea del disturbo da consumo di alcol come malattia cronica, recidivante-remittente. Essi ipotizzano che un sistema di trattamento sovraccaricato da programmi ad alta intensità di manodopera e fondi poveri produca un logorio significativo nel trattamento: solo 1 su 4 pazienti è in grado di mantenere l'astinenza nel primo anno dopo il trattamento. Per migliorare i risultati a lungo termine, hanno progettato il sistema completo di supporto per il miglioramento della salute delle dipendenze (A-CHESS), un programma per smartphone che offre supporto emotivo e terapeutico 24 ore su 24, 7 giorni su 7. A-CHESS ha sia una componente statica (ad es. Rilassamento audio guidato) che una componente dinamica: ad esempio, il Global Positioning System può avviare un allarme quando il paziente è vicino a una barra (o altra area ad alto rischio designata) e chiedi al paziente se vuole essere lì (figura 2). Nell'ultimo studio di Gustafson, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere le cure abituali o le cure abituali più A-CHESS. L'aggiunta dell'applicazione per smartphone migliora un certo numero di esiti clinici, ma la cosa più sorprendente è che la dimensione dell'effetto aumenta nel tempo – mentre a quattro mesi A-CHESS ha un miglioramento dell'8% nel conseguire l'astinenza (non statisticamente significativa) rispetto alle cure abituali , a 12 mesi, A-CHESS ha un vantaggio del 12% che è sia statisticamente che clinicamente significativo.

Questi trattamenti hanno un tratto comune: usano la tecnologia per replicare un programma terapeutico che è già noto per funzionare quando consegnato da un essere umano e lo fanno con coerenza e in un momento e luogo conveniente per il paziente. Data la promessa di questi interventi computerizzati, ci sentiamo incoraggiati che la tecnologia sia diventata abbastanza matura da catturare almeno alcuni aspetti della psicoterapia che è sufficiente per migliorare l'esito clinico. Tuttavia, i programmi per computer hanno i loro limiti. Il loro uso richiede ancora la distribuzione e l'istruzione, ci sono numerose domande in sospeso su come meglio integrare la tecnologia in strutture di trattamento esistenti, e non possono facilmente gestire situazioni urgenti e inusuali. Terapisti esperti forniscono un contesto di trattamento caldo e connesso che non può mai essere completamente replicato dai dispositivi da solo. Tuttavia, dati i limiti delle risorse e alcuni vantaggi, come un aumento della privacy e dell'autonomia concessi dalle opzioni di trattamento computerizzato, riteniamo che questi interventi possano diventare una parte di routine della consegna e dell'implementazione dell'assistenza. I computer non possono costituire l'insieme di un piano di trattamento completo per il disturbo da uso di sostanze, ma possono certamente aiutare a convincere qualcuno a smettere.

RIFERIMENTO

[1] Carroll KM, et. Al., consegna assistita da computer della terapia cognitivo-comportamentale: efficacia e durata di CBT4CBT individui dipendenti da cocaina mantenuti su metadone. Am J Psychiatry. 1 aprile 2014; 171 (4): 436-44

[2] Campbell, ANC et al., Trattamento consegnato via Internet per abuso di sostanze: una prova controllata multicanale randomizzata Am J Psychiatry 2014; 171: 683-690.

[3] Gustafson DH et al., Un'applicazione per smartphone per supportare il recupero dall'alcolismo, una sperimentazione clinica randomizzata JAMA Psychiatry. 2014; 71 (5): 566-572.