Bob Spitzer è appena morto all'età di 83 anni a Seattle, dove si era recentemente trasferito con sua moglie Janet Williams. Fu l'architetto del DSM-3 , la riclassificazione rivoluzionaria delle malattie psichiatriche, che trasformò una pagina per la psichiatria.
Le prime due edizioni del DSM , nel 1952 e nel 1968, erano piccole cose sottili che ben riflettevano la saggezza psicoanalitica convenzionale del giorno. Non avevano un impatto internazionale e non erano molto influenti in patria perché negli anni '50 e '60 la psicoanalisi di Freud era in sella e gli psicoanalisti non erano molto interessati alla diagnosi. Infatti, avevano una diagnosi – la psiconevrosi – e poteva assumere forme depressive, isteriche o fobiche, ma il trattamento psicoanalitico era un rimedio per tutti loro e la forma esatta non era di grande importanza.
La rivoluzione della droga in psichiatria ha cambiato tutto questo. Per la prima volta da decenni divenne importante avere una diagnosi precisa perché la nuova panoplia di psicofarmaci aveva un'efficacia differenziale: il valium non funzionava per la psicosi.
Nel 1974 l'American Psychiatric Association chiese a Spitzer di occuparsi della modifica di una nuova edizione del DSM , non perché l'APA avesse riconosciuto nulla di tutto questo, ma perché volevano che il manuale nazionale degli Stati Uniti tenesse il passo con il manuale internazionale di classificazione delle malattie, l'ICD, pubblicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. (Su questi eventi, vedi Edward Shorter, "La storia della nosologia e l'ascesa del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali", Dialoghi in Neuroscienze Cliniche 17 (1) (marzo 2015): 59-68).
Tuttavia, quando Spitzer assunse il comando della Task Force per rivedere il DSM , aveva in mente qualcosa di completamente diverso rispetto al semplice puntino del punto e virgola. Voleva rifare completamente l'intero DSM , vale a dire l'intera classificazione delle malattie. E aveva il tipo di personalità guida, autoritaria, manipolativa che gli permetteva di prendere in carico la Task Force e piegarla alla sua volontà. Il DSM -3 che è emerso nel 1980 è stato il bambino di Spitzer. I membri della Task Force erano in gran parte mascherati, almeno per le diagnosi principali.
Quindi valutare il ruolo di Spitzer nella storia è in gran parte una questione di valutazione dell'impatto del DSM-3 e della versione rivista, DSM-3-R , che ha anche modificato, apparso nel 1987.
Il DSM-3 era buono o cattivo? Questa è la domanda sulla quale i necrologi si staranno battendo, come del resto l'intero campo della psichiatria ha combattuto negli ultimi trent'anni. Voglio fare due brevi punti.
Uno, il DSM-3 ha avviato l'uscita della psicoanalisi dalla psichiatria americana. Sebbene Spitzer avesse completato con successo l'addestramento psicoanalitico, odiava la psicoanalisi ed era determinato a sradicare la sua influenza sulle concezioni della malattia. Quindi tutte le amate diagnosi psicoanalitiche sono state buttate fuori: isteria, psiconevrosi, nevrosi depressiva. Erano tutti brindisi.
Gli analisti erano furiosi per il DSM-3 e hanno cercato di bloccarlo, ma tale era l'insoddisfazione per la psicoanalisi all'interno dell'APA che hanno fallito. Il campo stava abbracciando la droga e la saggezza di Freud stava iniziando a sembrare un'astrologia.
Quindi questo fu positivo: Spitzer iniziò la distruzione della psicoanalisi e aprì la strada alla psichiatria per ricongiungersi al resto della medicina come specialità medica appropriata e non più considerata una specie di stravagante branca del lavoro sociale.
Secondo punto, il DSM-3 stesso ha avuto un effetto devastante sulla diagnosi psichiatrica. Per essere sicuri, ha rotto con Freud, ma ciò che i DSM-3 -ers hanno messo al suo posto era una pila di manufatti e mezze entità. Spitzer creò personalmente la "depressione maggiore" e pose fine alla lunga tradizione della psichiatria di avere due depressioni: una seria malinconia, l'altra una meno grave presa di tutte le lamentele che si chiamavano "nervi".
Spitzer consolidò la tradizione, iniziata dallo psichiatra tedesco Karl Leonhard nel 1957, di trattare la malattia maniaco-depressiva come completamente diversa dalla depressione unipolare (nella "depressione maggiore" del DSM-3 ). Non aveva molto senso classificare le malattie depressive sulla base della polarità, ma Spitzer non era un vero clinico, e non aveva il senso istintivo di uno psichiatra anziano che la mania, la depressione unipolare e la depressione bipolare fossero tutte abbastanza bene affettate insieme stessa palla di cera.
Ma sai cosa? A Spitzer non importava molto della scienza qui. Quello che gli importava era la politica. Non voleva che nessun singolo gruppo venisse offeso o lasciato fuori dall'azione. I veterinari del Viet Nam vogliono PTSD? Ehi, lo daremo a loro e li spegneremo. I genitori vogliono che il disturbo da deficit di attenzione sia un modo per spiegare la loro prole indisciplinata? Ehi, lo daremo a loro come ADD, più tardi ADHD.
Infine, ha messo a punto anche gli psicoanalisti, inventando qualcosa chiamato "distimia", presumibilmente una forma cronica di depressione, e poi mettendo "nevrosi depressiva" accanto a essa tra parentesi.
Quindi, trent'anni dopo, siamo bloccati dalla struttura di diagnosi sottosopra creata da Spitzer. Disturbi d'ansia? Troppo numerosi da menzionare. Schizofrenia? Lo faremo una malattia, taglia unica. La base scientifica per la maggior parte di questo castello storto è minima o inesistente. Ma le compagnie farmaceutiche si sono aggrappate a queste nuove diagnosi e hanno beneficiato di miliardi di dollari di profitti da esse.
Ma la cura del paziente non ha beneficiato dell'eredità di Robert Spitzer.
Tutte le diagnosi rispondono agli stessi trattamenti. I pazienti passano facilmente da un "disturbo" a un altro, o finiscono con tre o quattro diagnosi contemporaneamente (sulla base del fatto che questi disturbi possono essere "co-morbidi" o si verificano contemporaneamente). Questo non accadrebbe mai in una specialità seria come la medicina interna.
In retrospettiva, Bob Spitzer ha svolto lo stesso ruolo in psichiatria come un secolo prima Jean-Martin Charcot. Charcot, un anziano neurologo di Parigi, mandò il campo a caccia di "isteria". Spitzer inviò la psichiatria alla fine del XX secolo alla ricerca di simili fantasmi. Le generazioni successive non gli saranno grate.
Quando Max Fink e io l'abbiamo intervistato diversi anni fa, abbiamo chiesto, "Alla luce delle critiche successive, c'è qualcosa che cambieresti con il DSM-3 ?"
"Niente", rispose.
Non aveva idea del caos che aveva causato.