Il primo strumento medico per prevedere con precisione PTSD

Una ricerca persistente ed elegante produce un modello di previsione PTSD che i medici possono utilizzare.

Il trauma è un dato di fatto. Tuttavia, non deve essere un ergastolo. – Peter A. Levine

Pazienti, medici e sistemi sanitari – dirigenti ospedalieri, ricercatori e così via – devono essere in grado di prevedere chi è più propenso a sviluppare PTSD dopo un evento traumatico. Finora, questo è stato un obiettivo elusivo, sebbene molte ricerche negli ultimi decenni abbiano prodotto dati fondamentali necessari per costruire buoni modelli predittivi. Se sappiamo che in un periodo di tempo relativamente breve è più probabile che il DPTS sia affetto da un’esperienza altamente dolorosa, possiamo prendere decisioni informate in modo che le persone che necessitano di interventi riceveranno loro e le persone che non lo fanno. Migliorerebbe anche l’efficienza di come vengono allocate le scarse risorse, liberandole per essere utilizzate laddove sono necessarie.

Poiché la psichiatria è ancora giovane dal punto di vista della comprensione di ciò che sta accadendo, poiché il cervello e il sistema nervoso sono così complicati e indistinguibili dal corpo a livello integrativo, la psichiatria ha meno strumenti statistici ben diagnosticati, diagnostici e algoritmico, che spesso impiegano medicina generale e specialità. Campi come oncologia e terapia intensiva, ad esempio, tracciano realmente i big data per prendere decisioni mediche più efficaci. Nessun approccio statistico può ancora sostituire il giudizio clinico e, a meno che e fino a quando non vi sia una certezza assoluta in merito ai risultati, le dimensioni morali ed etiche dell’assistenza medica restano essenziali.

Sviluppare un modello robusto per prevedere il DPTS nelle strutture di terapia intensiva

Al fine di migliorare la cura per le persone esposte a circostanze traumatiche, il consorzio internazionale per la predizione del PTSD (ICPP), giustamente denominato, è stato fondato da un gruppo internazionale di ricercatori clinici. Ho incontrato il Dr. Arieh Shalev, uno dei maggiori esperti di PTSD nel mondo e un membro importante dell’ICPP che è affiliato al NYU Langone Medical Center, mentre rispondevo agli attacchi del WTC dell’11 settembre 2001 a St tristemente non più esistente Vincent’s Hospital di New York. St. Vincent’s era un amato quartiere e ospedale della città, proprio sulla via delle folle in fuga da Ground Zero, e un centro di risposta immediata. Per anni fino a quando non fu demolito, ci fu un memoriale commovente e molto personale sulla Seventh Avenue (parte delle installazioni al 9/11 Memorial and Museum). Avere uno strumento predittivo allora avrebbe salvato sofferenza indicibile ora. La necessità di questi strumenti nella salute mentale non può essere sopravvalutata.

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La ricerca precedente ha sviluppato delle scale utili per stimare il carico dei sintomi del PTSD per la gestione clinica, per identificare le aree di interesse del trattamento e per scopi diagnostici. È difficile usare questi strumenti per prevedere il PTSD in futuro perché non esiste un semplice punteggio di cut-off, oltre il quale si ottiene PTSD e al di sotto del quale non si ottiene. Gli strumenti devono essere probabilistici, come un grafico di crescita: c’è una curva, con la misura sul fondo e la probabilità sul lato. Tu fai un riferimento incrociato sul punteggio sul grafico, per un dato paziente, e ti dice la possibilità che abbiano il PTSD. Puoi avere un grafico diverso per diversi gruppi di rischio, o usare una tabella di numeri per coprire più variabili di una curva.

Per PTSD con ICPP, ciò significherebbe utilizzare la scala PTSD amministrata dal medico per il DSM-IV (CAPS) in un contesto clinico o correlato (un centro di assistenza familiare o un ospedale da campo in Sudan) per triageare le persone a cure appropriate – intervento immediato (trattamento psicologico preventivo per il trauma), interventi più leggeri, monitoraggio da seguire per l’emergere di PTSD in peggioramento, follow-up per le persone meno colpite e monitoraggio a lungo termine. Da notare, il CAPS si basa sui criteri del DSM-IV e il lavoro futuro aggiornerà gli strumenti clinici per includere una definizione più inclusiva del DPTS che includa i sintomi legati all’umore e dissociativi. L’obiettivo di avere uno strumento clinico utile e utilizzabile raggiunto nel presente lavoro, tuttavia, è un’enorme vittoria, il risultato di anni di duro lavoro, molto cuore e una ridicola quantità di collaborazione.

Il cambiamento del gioco Stimare il rischio di PTSD nei recenti sopravvissuti al trauma: i risultati del consorzio internazionale per la previsione del PTSD (ICPP) sono pubblicati sulla rivista World Psychiatry (accesso gratuito all’articolo completo qui: Shalev et al., 2019). Gli ins-and-out dell’analisi statistica sono complicati, progettati per garantire che il modello predittivo sia stato mantenuto agli stessi standard applicati in altri campi.

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Ad esempio, gli autori hanno testato diversi modelli predittivi con e senza metodi diversi per modellare i dati, con e senza fattori di rischio inclusi (es. Genere femminile, livello di istruzione inferiore e precedente esposizione a traumi interpersonali, da ricerche precedenti), e così via . Hanno testato per assicurarsi, perché stavano usando i dati raccolti da 10 studi, che le differenze tra gli studi non distorcevano il modello predittivo. Hanno riempito le crepe nel modello con una bella forma di spackle statistico chiamato “Multiple Imputation using Chained Equations (MICE). Hanno fatto in modo che le informazioni diagnostiche mancanti, come la durata richiesta di quattro settimane per i sintomi persistessero per soddisfare la definizione formale, non influivano sul potere predittivo del modello. Hanno testato diversi modelli per adattarsi e hanno scelto il modello migliore.

Ci sono stati 10 studi da una varietà di contesti nazionali e culturali (Asia, Australia, USA, Europa, Sud Africa) e 2.473 pazienti in tutti e 10 gli studi che erano stati visti in 13 contesti di assistenza acuta (ad es. Reparti di emergenza). Per essere inclusi, i pazienti dovevano essere valutati nei primi 60 giorni, quindi hanno avuto uno o più follow-up tra i 4 e i 15 mesi successivi al trauma iniziale. I partecipanti avevano in media 39 anni e erano il 37% di donne; Il 69 percento ha avuto un incidente automobilistico, il 25 percento ha vissuto un trauma non interpersonale e il 6 percento ha vissuto un trauma interpersonale. Al momento della misurazione finale, l’11,8% soddisfaceva i criteri diagnostici per il DPTS, che era quasi il doppio nelle donne rispetto agli uomini (16,4 vs 9,2%) e significativamente più alto per traumi interpersonali rispetto a MVA o altri traumi (27% contro 5 e il 13 percento).

I fattori di rischio sono stati confermati sulla regressione logistica, con tassi più alti di PTSD tra: donne, quelle con meno di un’istruzione secondaria e traumi interpersonali precedenti. Questo è importante per l’applicazione clinica finale poiché, ad esempio, il rischio di PTSD al basale secondo il punteggio CAPS sarebbe su una curva diversa per una donna senza altri rischi rispetto a una donna con istruzione inferiore e precedente trauma interpersonale. In pratica, potrebbe sembrare un’app di base in cui si immettono i dati rilevanti, ad esempio il punteggio CAPS e la presenza o l’assenza di fattori di rischio, e segnalerebbe il rischio di PTSD e offrire raccomandazioni cliniche.

Possibilità di punteggio PTSD futuro per CAPS

Fonte: Shalev et al., 2019

Come può questa ricerca essere utilizzata clinicamente?

Questo consiglio basato sui dati potrebbe essere incluso nel processo decisionale clinico e adattato alla persona in questione e alle sue circostanze. Avere questo tipo di stima del rischio aiuta anche a richiedere i servizi richiesti nelle aree in cui l’assicurazione sanitaria richiede un’autorizzazione preventiva. Monitorare i risultati per vedere se l’utilizzo di questo modello porta a risultati migliori a lungo termine è importante. Sembra probabile che le scelte migliori in merito all’intervento precoce portino a risultati migliori, ma il follow up per confermare e perfezionare il modello è fondamentale.

I perfezionamenti desiderabili includono la capacità di stimare il tempo di insorgenza del PTSD, la gravità del PTSD futuro, quali interventi funzionano meglio in quali circostanze, quanto questi dati, come questo modello funziona con PTSD complesso (cPTSD), e vedere se includere ulteriori PTSD e sintomi dissociativi da criteri diagnostici più recenti (ad esempio DSM 5, ICD-10) migliora significativamente non solo il potere predittivo, ma soprattutto il processo decisionale clinico, il monitoraggio e gli esiti.

Tabella del rischio PTSD per punteggio CAPS e fattori di rischio:

Fonte: Shalev et al., 2019