Vorrei cogliere l'occasione per commentare l'articolo apparso sul New York Times di oggi : "Il discorso non paga, quindi la psichiatria passa alla terapia farmacologica". Gardiner Harris scrive del passaggio della psichiatria dalla terapia della parola alla droga e ai profili lo psichiatra Donald Levin di Doylestown, PA (un sobborgo di Filadelfia), che si sentiva finanziariamente incapace di mantenere una pratica di psicoterapia, e quindi si spostò su una pratica ad alto volume di soli farmaci. È chiaro che sia il dottore che il giornalista considerano questo triste stato di cose. Il dottor Levin ha detto: "Sono bravo, ma non c'è molto da padroneggiare nei farmaci. È come "2001: Odissea nello spazio", dove Hal aveva il supercomputer giustapposto alla scimmia con l'osso. Mi sento come se fossi la scimmia con l'osso ora. "
Quel paragone è adatto a far arrabbiare i miei colleghi che sono psicofarmacologi seri e attenti. Ma il dott. Levin ha ragione: la maggior parte della gestione dei farmaci in psichiatria è noiosamente semplice. Questo è il motivo per cui è fatto principalmente da medici di base, non da psichiatri. Negli Stati Uniti la maggior parte delle prescrizioni antidepressive e antiansia è scritta da non-psichiatri. (E anche gli antipsicotici ultimamente, ma questo è un problema diverso e molto più preoccupante.) Mi sembra che ogni psichiatra che si rispetti che limita la sua pratica alla psicofarmacologia, cioè solo alla gestione dei farmaci, dovrebbe aggiungere qualche valore a una visita a un medico di famiglia, internista o pediatra. O i casi visti dovrebbero essere più difficili, ad esempio "resistenti al trattamento", oppure il medico dovrebbe offrire qualcosa di più sfumato e sofisticato o più completo. Se è così, un tale psichiatra non sarà "la scimmia con l'osso". Sfortunatamente, la mia esperienza suggerisce che questa è l'eccezione, e che il passaggio alla gestione dei farmaci è stato sostenuto da opportunità e pressione finanziaria in molti casi, non da un serio studioso concentrarsi su strategie avanzate di farmaci psichiatrici. E per questo motivo, la critica che il nostro campo è sempre più popolato da tecnici di medicazione stupefatti non è la linea di fuga che altrimenti sarebbe.
Nel dire questo, invito una confutazione. Se gli psichiatri che somministrano farmaci dovrebbero aggiungere qualcosa agli altri operatori sanitari, che cosa aggiungono gli psichiatri che conducono la terapia ad altri terapeuti? La risposta è un punto di vista più completo, che prende in considerazione problemi medici e fisici, interazioni farmacologiche e questioni simili. E l'opzione di prescrivere farmaci quando questi sono necessari in aggiunta. Se non possiamo aggiungere questo valore, non dovremmo far pagare più di altri terapeuti.
Dal momento che ho una pratica prevalentemente di psicoterapia, ho preso nota di diversi punti fatti nell'articolo. Il più eclatante è una statistica drasticamente fuorviante. Gardiner cita un'indagine governativa del 2005 che mostra che solo l'11% degli psichiatri "forniva terapia di conversazione a tutti i pazienti". Non sono sicuro del motivo per cui ciò sorprende chiunque. Sono un grande sostenitore della psicoterapia, eppure non lo consiglio, né tanto meno lo fornisco a tutti. È un trattamento – è costoso, ci vuole un sacco di tempo, spesso è scomodo. Fornisco psicoterapia solo quando prevedo che aiuterà e quando il mio paziente acconsente. Mentre credo che sarebbe utile per molti pazienti che vedo, comunque trattano ancora una minoranza di pazienti con solo farmaci. A mio avviso, una delle cose migliori dell'essere uno psichiatra è che abbiamo una varietà di strumenti. Mentre trovo la psicoterapia dinamica più intellettualmente interessante e umanamente coinvolgente rispetto alla scrittura di ricette, sono felice di poter fare entrambe le cose. La statistica dell'11 percento non ha senso.
Un'altra potenziale confusione nell'articolo sono le tasse ampiamente disparate citate, con poche spiegazioni. Ad un certo punto Gardiner scrive: "Uno psichiatra può guadagnare $ 150 per tre visite mediche di 15 minuti rispetto a $ 90 per una sessione di 45 minuti di terapia del linguaggio." Almeno qui a San Francisco, questo è considerevolmente meno di quanto un servizio valga, persino la contabilizzazione dei massimali di pagamento da parte degli assicuratori malattia. Per non parlare del fatto che la psicoterapia è tradizionalmente di 50 minuti, non 45. Ma poi Gardiner scrive di "un gruppo selezionato di psichiatri [di New York] [che] addebitano $ 600 o più all'ora per trattare i banchieri d'investimento" e in seguito nota che un collega nelle vicinanze del dott. Levin addebita "$ 200 per la maggior parte degli appuntamenti di terapia." La verità nella mia esperienza è che nessuno psichiatra affama di essere uno psicoterapeuta, anche se c'è più competizione da altre discipline e il reddito complessivo può essere inferiore. Parlare paga, non proprio così tanto. Quando gli psichiatri si lamentano di un reddito psicoterapeutico relativamente basso, mi chiedo perché non siano diventati chirurghi. Seriamente, da quello che raccolgo un intervento chirurgico è molto coinvolgente, molto soddisfacente e molto redditizio. Sembra molto meglio che fare la psichiatria poco convinta e mezza assunta solo per l'aumento del reddito.
Come ho scritto l'anno scorso, la psicoterapia dinamica è più di una semplice tecnica di trattamento da collocare su uno scaffale accanto ai farmaci. È una prospettiva che informa la nostra comprensione dei pazienti anche quando non offriamo questa terapia specifica come trattamento. Pensare dinamicamente ai nostri pazienti può aiutarci ad essere fornitori di farmaci migliori, terapisti CBT migliori (non dinamici), migliori referenti ad altri professionisti. Gli psichiatri non devono essere psicoterapeuti tutto il tempo, ma abbiamo bisogno di pensare psicoterapeuticamente tutto il tempo. La vera tragedia evidenziata dall'articolo del NY Times non è la devoluzione di un uomo a una "scimmia con un osso", né una professione. È la perdita della curiosità intellettuale – di sapere che c'è un modo migliore, ma scegliendo di non perseguirlo.
© 2011 Steven P Reidbord, MD. Tutti i diritti riservati.
