Quando ho pubblicato per l'ultima volta questo sito, stavo raccontando la mia esperienza come residente medico alla fine degli anni '80, presumibilmente salvando le vite dei miei pazienti con stupefacenti farmaci.
Alcune settimane dopo la mia rotazione cardiologica, il cardiologo senior che mi aveva istruito si congedò dall'ospedale e fu sostituito da un altro cardiologo esperto. Il suo primo giorno, questo nuovo cardiologo ascoltò mentre gli parlavo di uno dei miei pazienti, che aveva beneficiato di questi stupefacenti nuovi farmaci. Non è rimasto colpito: "Stiamo trattando i pazienti", ha annusato, "non gli ECG. Che prove hai che il farmaco sta migliorando la sua vita? "
Sono stato perplesso. Molti dei miei pazienti con aritmia non si sono nemmeno accorti di aver sperimentato questi battiti prematuri. "Beh, potrebbe non sentirsi meglio a causa delle medicine", ricordo dicendo "ma almeno dovrebbe vivere più a lungo." Il cardiologo mi guardò scettico: "Ne sei sicuro?" Disse. "Quale studio ha dimostrato che questi farmaci salvano vite umane?"
Non ne avevo idea. Umiliato, mi sono trascinato fino alla biblioteca più tardi quel giorno per trovare la risposta, tutto ciò che l'addestramento del World Book è finalmente tornato utile. Un'occhiata alla letteratura medica mi mostrò subito che c'erano molti studi di ricerca che mostravano che questi farmaci riducevano le aritmie, ma, come anticipato dal mio mentore, nessuno mostrava di aver salvato delle vite.
Nessuna prova? Allora perché questi farmaci erano sul mercato, mi chiedevo? A quanto pare, negli anni '80 la FDA si è trovata sotto una forte pressione per accelerare il ritmo delle approvazioni di farmaci, in particolare per i pazienti con malattie pericolose o incurabili. Di fronte a tale pressione, la FDA ha deciso di approvare i farmaci per aritmia, Encainide e Flecainide, basandosi semplicemente sulla loro capacità di ridurre la frequenza con cui i pazienti avvertono battiti prematuri. La FDA, quindi, si stava accontentando di prove che le droghe influenzassero un risultato intermedio – battiti prematuri – senza la pretesa dimostrazione che le droghe influenzassero il risultato che veramente contava, indipendentemente dal fatto che i pazienti vivessero o morissero.
L'affidamento della FDA a questo risultato intermedio non era particolarmente controverso all'epoca. Dopotutto, i pazienti muoiono per aritmia e questi farmaci riducono la frequenza di tali aritmie; quindi era logico concludere che questi farmaci avrebbero ridotto le morti per aritmia.
Ma la mia formazione Mayo mi aveva ora dimostrato che non tutti i medici erano d'accordo. In effetti, gli incontri di cardiologia a quei tempi erano spesso teatro di accesi dibattiti sui meriti di questi farmaci, a volte devoluti in partite urlanti. Se i capi dell'American College of Cardiology fossero stati la Corte Suprema delle cure mediche, avrebbero potuto decidere da 6 a 3 in favore delle droghe. Ma la minoranza avrebbe senza dubbio scritto opinioni appassionate e dissenzienti lamentando la mancanza di prove a supporto di questi farmaci.
Ancora una volta, le persone non erano divise tanto da conflitti morali irrisolvibili quanto da una semplice questione di fatto: le droghe hanno salvato delle vite o non l'hanno fatto, ma gli esperti non hanno potuto decidere cosa fosse vero.
C'è qualche speranza?
OK: in questi ultimi post, ti ho presentato due controversie, una degli anni '70 sul fatto che la pena di morte salvasse le vite dissuadendo i futuri omicidi e un'altra dagli anni '80 sul fatto che i nuovi farmaci per il cuore salvino la vita prevenendo le aritmie fatali. Entrambe le controversie sono state caratterizzate da opinioni appassionate. I sostenitori della pena di morte e dei farmaci per l'aritmia erano convinti che stessero salvando delle vite. Gli oppositori, d'altra parte, credevano che i benefici in entrambi i casi non fossero provati e, quindi, che fosse sbagliato mettere in pratica questi interventi.
Lasciatemelo dire chiaramente: non abbiamo bisogno di lasciar passare decenni senza cercare di capire cosa è vero; in effetti, non possiamo permetterci di farlo. La Corte Suprema rimane divisa sulla deterrenza oltre quarant'anni dopo il caso Gregg. Ma questo non è stato il caso della seconda disputa a cui ti ho presentato. Perché i cardiologi – così divisi con veemenza negli anni '80 – finalmente si unirono per intraprendere una missione di accertamento dei fatti: i sostenitori dei farmaci per l'aritmia, persino le aziende che fabbricarono le droghe, si unirono ai principali critici di queste stesse droghe e condussero un esperimento . Reclutarono i pazienti con aritmie e decisero, a caso, chi avrebbe assunto i farmaci e chi no, e poi osservarono attentamente i pazienti nei mesi successivi per valutare i risultati.
Quello che hanno scoperto ha scioccato quasi tutti i soggetti coinvolti nello studio. Flecainide ed Encainide non solo non riuscirono a impedire alle persone di morire di aritmie, ma uccisero i pazienti: su 743 persone che ricevevano placebo, 26 morirono durante i primi 10 mesi del processo di ricerca, la maggior parte morendo di aritmie come previsto. Ma su 755 persone che hanno ricevuto i farmaci per l'aritmia, 63 sono decedute, un aumento del 120% rispetto al gruppo placebo. Una persona con un'aritmia che voleva rimanere in vita, quindi, stava meglio assumendo una pillola di zucchero rispetto a uno di questi presunti farmaci miracolosi!
Se poche dozzine di morti sembrano piccole per te in un processo che coinvolge quasi 1500 pazienti, considera l'enorme numero di persone che stavano assumendo questi farmaci in quel momento. Questi erano stupefacenti, prescritti per letteralmente centinaia di migliaia di pazienti. Secondo una stima, circa 42.000 pazienti negli Stati Uniti sono morti per l'uso di Encainide e Flecainide. Giusto per dirlo in prospettiva, si tratta dello stesso numero di soldati americani uccisi durante l'intero corso della guerra del Vietnam.6
A proposito, quindi: una polemica: questi farmaci sono utili ai pazienti?
Una risoluzione: uno studio che mostra che non lo fanno.
E un cambiamento nel processo decisionale: i medici hanno smesso di prescrivere questi farmaci a questi pazienti.
I cardiologi negli anni '80 non si sono semplicemente accontentati di campi di opinione e si sono uniti tra loro nel merito dei farmaci antiaritmici. Erano in disaccordo su una questione di fatto e si unirono per determinare la verità. Perché, allora, non possiamo unirci in modo simile per risolvere alcune delle dispute socio-politiche che ci hanno tenuto bloccati per due o più generazioni?
I sostenitori del controllo delle armi ritengono che le leggi sul controllo delle armi più severe salveranno vite umane, riducendo i crimini di passione e le morti accidentali e mantenendo le armi fuori dalla mano dei criminali. I difensori dei diritti delle armi da fuoco, d'altra parte, credono che i controlli delle armi più severe aumenteranno la morte a causa delle pistole, perché i criminali saranno preoccupati che le potenziali vittime saranno armate. Non possiamo capirlo?
Molti difensori pro-vita sostengono che l'aborto è dannoso per la salute mentale e fisica delle donne che hanno abortito, causando loro non solo l'esperienza della depressione, ma anche un maggiore rischio di cancro al seno. Molti difensori pro-choice contendono questi fatti. Non può la scienza darci una risposta?
Gli entusiasti del libero mercato si oppongono alle leggi sul salario minimo come politiche invadenti che danneggiano più persone di quelle che aiutano, danneggiano i datori di lavoro e alla fine riducono l'occupazione. I politici più interventisti, d'altra parte, sostengono che l'aumento del salario minimo metterà denaro nelle mani della gente senza provocare tali effetti negativi.
Perché sostengono, quando possiamo eseguire un esperimento?
Resta sintonizzato per la parte 5, quando proporrò alcune idee su quali esperimenti medici possono insegnarci sulla politica.
