Quel che segue è stato live-blog dalla mia presentazione a Galway, in Irlanda, incluso materiale del mio prossimo libro con Zach Rhoads, Outgrowing Addiction: With Common Sense invece di “Disease” Therapy.
Trattamenti di riduzione del danno e strategie come MAT a lungo termine e prescrizioni riducenti di antidolorifici sono state accettate a tutti gli effetti, dall’AMA e dall’Istituto nazionale per l’abuso di droghe (NIDA) e da altri sostenitori della dipendenza dalle malattie come importanti gruppi di riduzione del danno.
Eppure questi cosiddetti approcci di riduzione del danno non sono riusciti a arginare l’ondata di morti per droga. Il loro fallimento è dovuto al fatto che identificano e affrontano la dipendenza come una malattia del cervello da curare da un punto di vista medico. Non vi è alcun segno che il fallimento di questa prospettiva stia causando o causerà il cambiamento degli attori prevalenti. Semplicemente non possono.
Nelle mie recenti presentazioni, ho iniziato avvertendo il pubblico che avrei sminuito tutte le loro convinzioni fondamentali sulla dipendenza – ma che se quella prospettiva sembrava allarmante, non dovrebbero preoccuparsi. Non cambierebbero il loro modo di pensare a prescindere dalle prove che ho presentato, anche se le conseguenze del fatto che non lo abbiano fatto hanno preso la forma di un continuo aumento vertiginoso dei tassi di mortalità da droga.
Ho iniziato a parlare a Galway davanti alla Task Force droga e alcool della regione occidentale (Irlanda) stabilendo quattro criteri su cui decidere le verità della dipendenza: logica del senso comune, prove, esperienza personale e significato. Ho quindi affrontato otto miti sulla dipendenza importati in gran parte dagli Stati Uniti
Mito I: Gli oppioidi sono la causa solitaria della dipendenza da oppiacei
Ho chiesto al gruppo di 180 persone se qualcuno di loro avesse mai preso un antidolorifico. Praticamente ogni persona del pubblico ha alzato la mano. Ho quindi chiesto se qualcuno di loro fosse diventato dipendente. Nessuno ha alzato la mano.
“Non è straordinario?” Chiesi. “Gli oppioidi sono la conditio sine qua non della dipendenza. Esperti come Sam Quinones nel suo bestseller Dreamland spiegano come la molecola oppioide avvolge i recettori nel cervello e nel sistema nervoso, intrappolando anche le persone più resistenti nella dipendenza. Eppure non una persona qui che è stata esposta a questa molecola è diventata dipendente. PERCHÉ non sei diventato dipendente? ”
Ho avuto meno risposta – nessuna – di quanto speravo. Ho ulteriormente spinto: “Non è la domanda su chi diventa dipendente e in quali circostanze, la domanda fondamentale che dobbiamo porre? Non hai idee sul motivo per cui nessuno di voi è diventato dipendente? ”
Un uomo alla fine disse: “Ho smesso di prendere l’antidolorifico quando il mio dolore è andato via”.
“Vuoi dire che le persone smettono di usare antidolorifici quando non sentono più dolore?” Ho reagito, con finta incredulità.
Questo era tutto ciò che ho ottenuto. Più tardi, il mio ospite alla conferenza, Liam O’Loughlin, mi ha detto durante la cena di aver ferito gravemente la sua mano, ma ha smesso di prendere il potente oppioide e anti-infiammatorio che gli era stato dato dopo solo tre giorni. “Non mi piaceva diventare intontito alle due del pomeriggio.” In altre parole, aveva altre questioni da affrontare con le quali la narcosi interferiva, e quindi non era incline ad assaporare gli effetti della droga.
Tornando alla mia interazione con il pubblico, ho chiesto, “Allora, perché, allora, credi che gli oppioidi siano agenti speciali di dipendenza a cui tutti devono soccombere? Dopotutto, né tu né nessuno che conosci – se questo pubblico è tipico dei tuoi conoscenti – è diventato dipendente quando hanno consumato un oppiaceo. ”
Ho offerto al pubblico la mia spiegazione di una parola per la loro resistenza alla dipendenza da oppioidi – la loro “connessione”. Avevano troppi punti di contatto con la vita per permettere loro di affondare sotto gli effetti della droga; invece, hanno trovato zavorra dal mondo intorno a loro per mantenere il loro corso di vita.
Mito II: le persone non possono abbandonare le dipendenze da sole
Ho quindi chiesto al gruppo di nominare la dipendenza da sostanze più difficile da smettere. Hanno (correttamente) gridato “tabacco” o “fumo”.
“Qualcuno qui ha smesso di fumare?”
Dal terzo al 40 percento del pubblico, da 60 a 70 persone, hanno alzato la mano.
“Quanti di voi hanno fatto affidamento su un trattamento medico – come il Chantix o una gomma o cerotto alla nicotina – per smettere?”
Tre o quattro persone hanno alzato la mano – diciamo il cinque per cento delle vittime.
C’era il solito brontolio che le sigarette non sono “davvero” coinvolgenti, invertendo decenni di storia della dipendenza dalla dipendenza perché non alterano la mente. In effetti, sulla base delle prove fornite dal massiccio studio NESARC sul recupero dalla dipendenza dalla sostanza, il fumo era il meno probabile e il più lento a rimandare:
Le stime di probabilità cumulative a vita della remissione di dipendenza sono state dell’83,7% per la nicotina, del 90,6% per l’alcol, del 97,2% per la cannabis e del 99,2% per la cocaina. La metà dei casi di dipendenza da nicotina, alcol, cannabis e cocaina è stata rimossa approssimativamente 26, 14, 6 e 5 anni dopo l’insorgenza della dipendenza,
“Dato che il fumo è la dipendenza dalla sostanza più dura da smettere, non hai appena smentito nelle tue vite le due opinioni di base sulla dipendenza? prima di tutto che gli oppioidi sono irresistibilmente avvincenti e in questo caso è necessario un trattamento per superare la dipendenza? ”
Mito III: l’America è il vantaggio principale nel pensare e affrontare la dipendenza
“La ragione per cui pongo queste domande è che le idee che hai della dipendenza, che provengono in gran parte dall’America, controllano il tuo pensiero. Eppure, quanto bene diresti che noi negli Stati Uniti stiamo facendo di fronte alla dipendenza? ”
Poi ho presentato la tabella delle morti per droga in America del NIDA fino al 2017: Come ho sintetizzato: “L’anno scorso, le morti di tutte le principali classi di droga hanno raggiunto il picco negli Stati Uniti: gli oppiacei sintetici, l’eroina, gli oppioidi naturali, la cocaina e la metanfetamina. In effetti, hanno omesso un’altra importante categoria di farmaci per la quale ciò era vero: le benzodiazepine. ”
Mito IV: Pill-Pushing sta ancora causando l’attuale epidemia di droga in America
“Perché è successo? Prima di rispondere, si ricorda che i decessi sono iniziati alle stelle nel 2012-13. Sai cosa è successo alle prescrizioni antidolorifici da quel momento? Sono crollati. ”
Tre persone hanno poi dato la stessa spiegazione per questo aumento inalienabile delle morti per droga – il “go-to-one in America” - le compagnie farmaceutiche stanno spingendo le pillole per il dolore e i medici le stanno esagerando “.
Ho risposto, scetticamente, “L’eccesso di prescrizione di oppiacei spiega perché il numero di prescrizioni è diminuito drasticamente, eppure le morti per droga di tutti i tipi sono aumentate – davvero?”
Alla fine, una donna ha risposto che le persone si rivolgevano alle droghe di strada quando non avevano ricevuto antidolorifici.
Ho risposto che questa era una risposta logica e vera, dal momento che il consumo di droga per strada era sempre più letale rispetto all’assunzione di farmaci sotto controllo medico. Ma ho aggiunto che questa non era una spiegazione sufficiente per le morti per droga a causa di tutto, dagli stimolanti a tutta la gamma di farmaci analgesici depressivi che si innalzavano a perdita d’occhio.
Mito V: i gruppi di salute pubblica e di dipendenza sono guidati dal successo di fondo nella dipendenza da attacco
Ma torniamo alla mia affermazione che nessuno cambierebbe idea a causa della logica, delle prove, dell’esperienza e della mancanza di efficacia dei nostri sforzi per ridurre la tossicodipendenza e la morte, come del resto il mio pubblico non era preparato a fare.
Quindi cosa ne pensano i politici? Ho citato il capo della task force AMA sugli oppioidi, il dott. Patrice Harris.
Constatando che tra il 2013 e il 2017 c’è stata una diminuzione del 22% delle prescrizioni di oppioidi a livello nazionale, il dott. Harris ha osservato che “mentre questo rapporto mostra la leadership e l’azione del medico per aiutare a invertire l’epidemia [limitando le prescrizioni], più di 115 persone gli Stati Uniti muoiono ogni giorno per una causa correlata all’oppioide “.
In altre parole, i medici stavano facendo meravigliosamente, anche se i decessi per oppioidi e altri farmaci continuavano a crescere. Il chiaro percorso in avanti basato sulle osservazioni del Dr. Harris era che i medici raddoppiassero i loro sforzi per ridurre le prescrizioni di antidolorifici.
Come posso criticare il mio pubblico per la sua riluttanza ad accettare la logica, le prove, l’esperienza e la mancanza di efficacia come stimoli a ricostituire la dipendenza e come rispondiamo ad esso quando il principale organismo medico americano si rifiuta di farlo?
Mito VI: Tutte le persone sono ugualmente suscettibili alla tossicodipendenza
Poi mi sono rivolto a un mito popolare portato in Irlanda in una migrazione inversa: quella dipendenza è “un distruttore di pari opportunità”. Questa è la fantasia che il benessere socio-economico diventi dipendente dagli oppioidi altrettanto facilmente quanto i poveri e i diseredati.
Ho citato uno studio completo del commissario per la salute del West Virginia, il dott. Rahul Gupta, che ha esaminato ogni fatalità da droga nel suo stato, uno che conduce il paese alle morti da oppioidi con un ampio margine. Gupta ha trovato un modello sorprendentemente diffuso per tali morti: “Se sei un maschio di età compresa tra i 35 e i 54 anni, con meno di un’istruzione superiore, sei single e hai lavorato in un’industria collettiva, tu praticamente c’è un rischio molto elevato di sovradosaggio. ”
Ho chiesto al gruppo cosa volesse dire che quelli che stavano morendo erano quasi sempre più anziani piuttosto che più giovani: “Queste vittime sono dovute a overdose di droghe, che sarebbero più probabili per utenti giovani e ingenui? Questo profilo ci dice invece che quelli che stanno morendo sono persone isolate sul lato inferiore della società che stanno subendo un lungo declino nella salute fisica e spirituale. ”
In effetti, altre fonti di dati hanno evidenziato questa profonda associazione tra morti per droga e classe sociale e istruzione, con arguzia: “le morti sono diventate sempre più concentrate tra quelli con livelli più bassi di istruzione, in particolare tra bianchi non ispanici”.
“Perché”, ho chiesto, “insistiamo nell’ignorare questo profilo? Perché così facendo ci permette di credere al primo mito, che le droghe stesse causano dipendenza, che ha il vantaggio di rimuovere per la società qualsiasi necessità di esaminare e migliorare le condizioni delle vite delle persone più sensibili alla dipendenza e alla morte. E, francamente, non sembra che ci importi molto se queste persone muoiono. Ci preoccupiamo solo della nostra. ”
La soluzione facile che cerchiamo invece di affrontare la realtà è etichettare la dipendenza come un problema medico. L’unica cosa che io e due illustri relatori abbiamo presentato al gruppo – il Dr. Shane Butler, professore di sociologia emerito alla Trinity University e Pauline McKeown, CEO di Coolmine TC a Dublino – erano unificati intorno al fatto che qualsiasi trattamento per la dipendenza deve incarnare un approccio olistico che si occupa dell’essenziale umano della salute, dell’abitazione, dello scopo (come attraverso l’istruzione e il lavoro) e della comunità. Ed è queste le cose che affronta il mio programma di vita online.
Non facendolo, e concentrandosi invece su qualche meccanismo immaginario del cervello per spiegare la dipendenza, che la neuroscienza non solo non è riuscita a trovare ma che la ricerca indica non può esistere, abbiamo perso ogni possibilità di aiutare le popolazioni più sensibili.
Mito VII: MAT è la soluzione alla mortalità correlata alla droga
Il che ci riporta all’asservimento anche di presunti riformatori della politica sulle droghe che acquistano il modello medico gancio, linea e plancetta – in particolare nel proporre MAT, trattamento medico-assistito, come rimedio per la dipendenza. MAT sostituisce gli oppioidi di strada per i consumatori di droghe illecite con Suboxone, buprenorfina o metadone prescritti.
E mentre è vero che le persone trattate con farmaci sui narcotici hanno meno probabilità di morire, questa sostituzione non affronta in alcun modo le loro dipendenze, lasciandole perpetuamente vulnerabili alle ricadute e alle crisi della droga quando si allontanano dai loro regimi terapeutici.
Di fatto, i riformatori di droga e le agenzie tradizionali ora sostengono che MAT finirebbe la nostra crisi di droga se non fosse, sostengono, per la sfortunata difficoltà di amministrare il MAT nelle zone rurali. Tuttavia, secondo uno studio condotto su dieci importanti oppiacei, “l’uso di oppiacei con prescrizione ha raggiunto il picco nel 2011 e da allora è diminuito rapidamente. . . Ma la buprenorfina ha contrastato la tendenza essendo l’unico oppioide che ha mostrato un aumento “.
E sono le più grandi città americane – che sono servite con le opzioni MAT – che stanno registrando il più grande aumento di morti da oppioidi (in questo caso a causa dell’eroina e del fentanil, ecc.), Bilanciando così le scoperte di Gupta e altri che l’epidemia di oppioidi è concentrata nelle regioni bianche povere degli Stati Uniti. Sia le popolazioni vulnerabili, sia il bianco e nero, il triste fallimento è il compagno costante dei nostri “migliori” sforzi nel campo della dipendenza.
Mito VIII: un approccio medico alla dipendenza è efficace perché rimuove l’agenzia umana come un fattore
Ho concluso il mio intervento osservando: “Alla base di un modello di recupero basato sulla salute, la casa, lo scopo e la comunità – un modello creato attraverso i ricercatori della salute mentale e della dipendenza da abuso di sostanze e servizi di salute mentale (SAMHSA) – è il ruolo cruciale ed essenziale dell’agenzia personale: “Il recupero è guidato dalla persona. L’autodeterminazione e l’auto-direzione sono le basi per il recupero mentre gli individui definiscono i propri obiettivi di vita e progettano il loro percorso (i) unico verso quegli obiettivi. ‘”
E nulla contraddice l’agenzia personale come il cosiddetto modello medico che la dipendenza è una malattia che invade dall’esterno della persona, un punto di vista proposto per decenni dal National Institute on Drug Abuse. Sostenendo la posizione del governo attraverso le amministrazioni democratica e repubblicana, la NIDA definisce la dipendenza “come un disturbo cronico e recidivante caratterizzato dalla ricerca compulsiva di droghe … È considerato un disturbo cerebrale”. Anche questo è il punto di vista su cui ora le principali organizzazioni di riforma della droga le loro pratiche “migliori”, come MAT. E nessuno in una posizione di potere o di difesa politica negli Stati Uniti sembra notare, o preoccuparsi, le conseguenze negative di questo approccio.
Contro il NIDA, la dipendenza è un disordine delle vite e dell’esperienza vissuta degli esseri umani, il rimedio per il quale è che le persone devono sviluppare un senso di agenzia personale all’interno di un ambiente e di una comunità solidale. A meno che e fino a quando non riconosciamo e avviciniamo la dipendenza in questa luce, non invertiremo mai la sua presa letale sull’America e sui suoi cittadini più vulnerabili.
Nel numero del 4 dicembre del NYRB, la facoltà della Harvard Medical School ed ex redattore capo della NEJM, Marcia Angell, si rivolse all’America, “Nazione da oppioidi”. Angell recensì quattro libri, Pain Killer, Dope Sick, American Overdose e American Fix . Le ha trovate tutte inadeguate al compito di spiegare le 72.000 morti per droga in più dell’America del 2017 – le prime tre perché il loro conto “pill pusher” (Mito IV) fallisce, e il quarto perché si basa sulla dipendenza “malattia” dell’autore come spiegazione . (Va notato che Angell è un critico dell’industria farmaceutica).
Angell è particolarmente interessato a confutare l’idea che la disponibilità di farmaci, piuttosto che la domanda di droghe tra bianchi disillusi, è la causa della nostra epidemia (Mito VI). Invece, lei crede “Finché questo paese tollera il baratro tra ricchi e poveri, e non riesce nemmeno a fingere di soddisfare i bisogni più basilari dei nostri cittadini, come l’assistenza sanitaria, l’istruzione e l’assistenza all’infanzia, alcune persone voglio usare droghe per scappare. ”
Questa è una visione critica che l’America manca – “per porre fine all’epidemia delle morti della disperazione, abbiamo bisogno di indirizzare le fonti della disperazione”. Ma anche Angell incarna molti dei miti della dipendenza. Considera che il consumo di droga stesso – per quanto sia universale – sia il risultato della disperazione (Mito I). Questo non è più vero che dire bere alcolici, fare shopping, giocare ai videogiochi o usare telefoni cellulari, sesso o amore sono segni di disperazione.
La dipendenza, non le sue varie manifestazioni in attività che possono o non possono essere utilizzate in modo assuefatorio, è un segno di disperazione.