Relativamente parlando, non è assolutamente vero

Ripensare gli studi sul trattamento del comportamento suicidario e della depressione.

Dimmi che puoi ridurre il rischio che qualcosa di terribile mi accada del 100% rispetto a quello che sto facendo attualmente, e io sono tutto orecchie. Mostrami uno studio che dice che un nuovo approccio o trattamento migliora le probabilità di sfuggire alla malattia del 50% rispetto a un intervento standard e sono impressionato. Cinquanta e 100 sono grandi numeri e non posso essere criticato per aver voluto qualunque cosa venga offerta.

Ma in entrambe le asserzioni proposte sopra ci sono due parole importanti che hanno bisogno di darci una pausa: “rispetto a”. È molto comune sia per i comunicati stampa che per i titoli dei centri di medicina accademica dichiarare “Un nuovo trattamento riduce il rischio di X di 50 %. “Siamo risucchiati e solo leggendo lo studio stesso su cui si basa questa dichiarazione, otteniamo una visione reale di quanti miglioramenti possiamo aspettarci.

Diamo un’occhiata a due recenti rapporti di questo tipo, uno in cui si dice che un intervento riduce il rischio di suicidio del 50% e un altro in cui un test genetico può aumentare la probabilità che una persona depressa risponda a un farmaco antidepressivo specifico del 30% . Entrambe riguardano problemi di salute mentale, ma il problema qui in discussione è diffuso in tutte le notizie sulla salute.

Sembra un grande miglioramento, no?

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Fonte: Shutterstock

Prevenire il suicidio è molto nella mente di tutti ultimamente, quindi non sorprende che uno studio su un intervento di prevenzione del suicidio che mostra risultati positivi abbia catturato una grande quantità di attenzione da parte dei media. Nello studio, condotto da un eminente ricercatore suicida della Columbia University, le persone che hanno visitato un pronto soccorso (ED) dell’ospedale Veterans Affairs con “preoccupazioni suicidarie” hanno ricevuto un intervento chiamato Safety Planning Intervention (SPI) più un follow-up telefonico o un trattamento come di solito. SPI è un breve intervento che si concentra sulle strategie per affrontare i pensieri suicidi. Dei 1186 pazienti che hanno ricevuto SPI nel follow-up del telefono ED plus, 36 hanno continuato a manifestare “comportamento suicidario” nei successivi sei mesi di follow-up, rispetto a 24 su 454 pazienti nel gruppo di controllo. I risultati dello studio sono riportati chiaramente nel documento come segue: “Il SPI + [SPI plus follow-up telefonico] è stato associato al 45% in meno di comportamenti suicidari nei 6 mesi successivi alla visita di ED rispetto alla terapia tradizionale.” SPI + i pazienti hanno anche avuto il doppio del tasso di impegnarsi in trattamento di salute mentale dopo la visita di ED.

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Non intendiamo in alcun modo criticare i media per enfatizzare l’importanza della prevenzione del suicidio. Titoli in cui si afferma che l’intervento di pianificazione della sicurezza ha ridotto il comportamento suicidario di quasi la metà dell’attenzione ricevuta correttamente. Ma vediamo un po ‘più da vicino i dati reali.

Dei pazienti sottoposti all’intervento SPI +, il 3,03% ha continuato a mostrare qualche forma di comportamento suicidario. Tale percentuale era del 5,29% tra i pazienti del gruppo di confronto. Quindi la differenza relativa è di circa il 50%. Ma la differenza assoluta è solo del 2,26%, il che significa che solo poco più del 2% dei pazienti che riferiscono a un ED in una crisi suicidaria beneficeranno effettivamente di SPI.

Un altro modo di guardare a questo è di calcolare qualcosa chiamato “numero necessario da trattare” (NNT), che ci dice quanti pazienti devono essere trattati con un intervento in studio per avere un impatto su una persona. Quel numero per lo studio SPI è 44,43. Ciò significa che quasi 45 pazienti con pensieri o comportamenti suicidari che arrivano all’ED necessitano di ricevere SPI + in modo che un paziente abbia una ridotta possibilità di un ulteriore comportamento suicidario rispetto alle cure abituali. Di solito, un NNT maggiore di 10 è considerato di significato clinico limitato o nullo.

Ci sono molti altri dettagli sullo studio che meritano considerazione. Questo non era uno studio clinico randomizzato; i pazienti in un set di ED hanno ricevuto lo SPI e in un altro gruppo hanno ricevuto cure usuali. Se ci sono differenze sistematiche tra i pazienti che visitano questi ED, potrebbe influenzare i risultati. Solo uno studio randomizzato potrebbe risolvere questo problema. Inoltre, la carta non dice se qualcuno dei pazienti nello studio è andato a morire per suicidio. Infine, esattamente ciò che si intende per “comportamento suicidario” non è chiaramente spiegato, quindi è possibile che sia stata coinvolta una gamma di gravità. Non sappiamo, quindi, se SPI impedisce effettivamente alle persone gravemente malate di uccidersi.

Ci siamo concentrati su questi limiti di studio, ma è importante sottolineare che lo studio stesso è di grande interesse e importanza per il campo della ricerca sul suicidio. Come abbiamo sottolineato in un post il mese scorso, è estremamente difficile prevedere chi tenterà il suicidio, rendendo molto difficile impedire agli individui di tentare di uccidersi. Abbiamo pochissimi strumenti per ridurre il rischio di suicidio e tutto ciò che potrebbe essere migliore del solito è promettente e deve essere ulteriormente sviluppato. E non stiamo criticando neanche gli investigatori dello studio; erano abbastanza trasparenti nel documento sui risultati e le limitazioni dello studio.

La nostra preoccupazione per questo studio è il modo in cui è stato segnalato. Come notato in Health News Review, le agenzie di stampa come NPR hanno sottolineato il rischio relativo del 50%, rendendo l’intervento molto più efficace di quanto non sia in realtà.

Scegliere il farmaco giusto

Possiamo vedere lo stesso problema con un altro studio ampiamente riportato, questo che riguarda la psicofarmacologia. In questo caso, un altro ricercato ricercatore, John Greden dell’Università del Michigan, ha presentato un riassunto di uno studio alla riunione annuale della American Psychiatric Association che ha testato i potenziali benefici dell’utilizzo di un test genetico per prevedere a quale farmaco antidepressivo una persona con la depressione potrebbe rispondere meglio. I medici che hanno trattato un set di 560 pazienti sono stati randomizzati a utilizzare i risultati del test genetico per guidare la scelta del farmaco antidepressivo, mentre i medici che hanno trattato un set di 607 pazienti sono stati randomizzati al trattamento come al solito e non hanno ricevuto risultati del test genetico.

Utilizzando una scala di valutazione standard che quantifica la gravità della depressione, i risultati dello studio hanno mostrato che, rispetto al trattamento come al solito, l’uso del test genetico per guidare la scelta dei farmaci antidepressivi ha prodotto un miglioramento del 30% nella risposta ai farmaci e un miglioramento del 50% nella remissione completa dalla depressione dopo otto settimane di trattamento. Le differenze tra i gruppi erano ancora evidenti a 24 settimane.

In un comunicato stampa, la società che produce il test genetico ha definito lo studio un “punto di riferimento” e ha spiegato che il test “può aiutare un clinico a capire come il trucco genomico di un paziente possa influire su alcuni farmaci psichiatrici”.

Questa è un’informazione potenzialmente importante perché, a seconda di quale studio si guarda, ben il 70% delle persone depresse non risponde al primo farmaco antidepressivo che prova. Questi pazienti vengono spesso passati ad altri farmaci e possono essere necessari molti mesi prima che venga finalmente trovato un trattamento efficace. C’è un grande interesse in tutta la medicina in questo momento nel determinare se la composizione genetica unica di un individuo possa influenzare quali farmaci specifici funzioneranno per quella persona. Quindi, l’utilizzo di un test genetico che aumenta le probabilità di diventare privo di depressione del 50% potrebbe far risparmiare ai pazienti mesi di angoscia.

Ma i risultati degli studi reali non sono così brillanti come il comunicato stampa della compagnia, le dichiarazioni dell’autore dello studio, o la copertura mediatica su di esso suggeriscono. Diamo un’occhiata ai risultati di 8 settimane da cui deriva il miglioramento del 50% nella statistica di remissione. Nel gruppo randomizzato per utilizzare il test genetico, il 15,5% dei pazienti ha raggiunto la remissione completa. Nel gruppo randomizzato al trattamento come al solito, il 10,1% ha raggiunto la remissione completa. Sì, questa è una differenza relativa del 50%, ma è anche solo una differenza assoluta del 5,2%. Per la risposta, che significa migliorare, ma non completamente senza depressione, la differenza relativa era del 30% e la differenza assoluta era del 6,1%.

Sia la remissione che le differenze di risposta tra i gruppi sono statisticamente significative, ma sono clinicamente significative? Risulta che dopo otto settimane di assunzione di un farmaco antidepressivo, pochissimi pazienti hanno effettivamente risposto o ottenuto una remissione completa in entrambi i gruppi e quelli i cui medici hanno utilizzato il test genetico hanno avuto solo un beneficio molto piccolo. E su una terza misura, il miglioramento dei punteggi sulla scala di valutazione della depressione tra il basale e le otto settimane di trattamento, il test genetico ei gruppi di trattamento come al solito non hanno mostrato differenze statisticamente significative.

Ancora una volta, siamo in debito con Health News Review, che in una storia sul test genetico osserva che “anche se i danni di un tampone di guancia [usati per il test genetico] sono improbabili, c’è un potenziale danno nel definire i risultati dei test genetici come guidando la scelta di un antidepressivo rispetto ad un altro. I pazienti possono concentrarsi esclusivamente sulle opzioni farmaceutiche, ad esclusione di quelle non farmaceutiche. “Diverse psicoterapie basate sull’evidenza, ad esempio, hanno dimostrato di essere altrettanto efficaci nel trattare la depressione come farmaci antidepressivi. Dicendo alla gente che uno “studio del punto di riferimento” ora può informare i loro dottori su quale antidepressivo funzionerà specificamente per loro, sembra che la terapia antidepressiva del farmaco sia di routine più efficace di quanto non sia in realtà.

Ancora una volta, non siamo turbati dal fatto che questo studio sia stato fatto, o dai risultati presentati in una riunione scientifica. Piuttosto, siamo preoccupati per il modo in cui industria, scienziati e media presentano i risultati di studi scientifici. Ci vuole molta lettura attraverso la “stampa fine” per concludere che, sebbene il test genetico possa essere di immenso interesse scientifico, a questo punto non aiuterà molti pazienti con depressione e potrebbe non valere il costo.

Né il breve intervento del pronto soccorso né il test genetico avranno probabilmente un impatto significativo sulla salute e il benessere della maggior parte delle persone che soffrono di pensieri suicidi e depressione nel breve termine. Ma se le persone con queste condizioni e le loro famiglie sono prese da rapporti esagerati su ciò che è stato effettivamente trovato negli studi su di loro, ci saranno inevitabilmente delusioni e rabbia. Segnalare solo su rischi e benefici relativi esagera i benefici di molti risultati e può portare alla gente a diffidare di ciò che gli scienziati sostengono di apprendere.

Titoli che affermano: “Un breve intervento può avere un piccolo impatto sui comportamenti suicidi” o “Un test genetico può indicare alcuni piccoli indizi su quale antidepressivo provare” non sembrano molto drammatici, ma sono più accurati di ciò che è là fuori. I rischi e i benefici relativi, quindi, non ci dicono l’entità di una scoperta o il suo significato clinico. Abbiamo sempre bisogno di sapere quali sono i rischi e i benefici assoluti di ogni nuovo intervento o test. E ciò significa che “relativamente parlando” non ci dà la verità assoluta.