Come notato nel mio precedente blog, c’è un serio dibattito che si sta svolgendo in APA per quanto riguarda la pubblicazione delle Linee guida per il trattamento del DPTS. Le linee guida sono state pubblicate nel 2017, il che ha suscitato un dibattito significativo, così che è stata pubblicata una petizione che criticava le Linee Guida, a cui è seguita una petizione per sostenerle. Al momento della stesura di questo documento, la petizione che critica le linee guida ha raggiunto oltre 47.000 firme, mentre la petizione a sostegno di queste ha circa 2.500.
Ho deciso di non firmare nessuna delle due petizioni. Non ho firmato la petizione che criticava le linee guida perché non ero d’accordo sul modo in cui era stato inquadrato. Non vedo il problema come “proteggere i trattamenti che funzionano”; anzi, inquadrando questo come un problema riguardante trattamenti specifici che funzionano, i firmatari stanno giocando nel lavoro del gruppo. Se dovessi iniziare con la premessa che volevo identificare trattamenti specifici che funzionano per il PTSD, l’esame di studi randomizzati e controllati non è un cattivo modo di procedere. Come vedremo, inquadrare questo problema in termini di trattamenti specifici è parte del problema. Ho anche trovato alcune delle affermazioni nella petizione estrema. Ad esempio, il secondo punto indica che gli studi non includevano pazienti con diagnosi concomitanti, ma questa è un’esagerazione. Molti pazienti negli studi di trattamento presentavano diagnosi concomitanti di ansia o depressione e presentavano presentazioni complesse. La petizione chiede inoltre che le Linee guida affermino che non devono essere utilizzate per guidare le decisioni di assicurazione. Tuttavia, il primo disclaimer nelle Linee guida è esattamente questo, dove si dice: “Questa linea guida è intesa ad essere ambiziosa e non intende creare un requisito per la pratica. Non è inteso limitare il campo di applicazione delle leggi sulle licenze per gli psicologi o per altri professionisti autorizzati in licenza, né limitare la copertura per il rimborso da parte di terzi pagatori. “Pertanto, non sono d’accordo con una serie di aspetti della petizione.
Nonostante queste preoccupazioni, sono più comprensivo nei confronti di coloro che hanno presentato una petizione alle Linee Guida di quante ne abbia io delle Linee Guida. Prima di passare alla mia critica, dirò che credo che le Linee Guida possano essere considerate una potenziale risorsa. Offrono una revisione ragionevole della letteratura di ricerca su studi clinici controllati randomizzati (RCT) per PTSD. In quanto tali, potenzialmente fanno del campo un servizio consolidando questa letteratura e indicando trattamenti che sono stati esaminati da questa prospettiva. Tuttavia, le Linee guida non sono incorniciate come solo offrendo informazioni. Piuttosto, hanno lo scopo di influire sulla pratica, ma non c’è stata praticamente alcuna discussione su come esattamente avrebbero influito sulla pratica, il che significa che ci sono molte domande senza risposta su cosa intendono intendere le Linee Guida.
Il problema principale che ho con le Linee Guida è che stanno operando da quelli che percepisco come fotogrammi errati. Il primo errore di frame è che le Linee guida supportano una concezione bio-medica dei trattamenti psicosociali. Ciò che intendo con questo è che essi presuppongono, a priori, che il modo migliore di pensare alla psicoterapia sia il processo di abbinamento dei disturbi discreti (in questo caso PTSD) a interventi discreti. Questo si adatta abbastanza bene alla medicina, ma non si adatta bene alla salute mentale.
Piuttosto, come sottolineano Bruce Wampold e altri nel risultato, il trattamento è un processo psicosociale. Ciò significa che le linee guida della pratica dovrebbero innanzitutto mettere in risalto il processo di trattamento (le Linee guida fanno breve riferimento ad alcune di queste considerazioni, ma sono minimizzate). Ad esempio, i fotogrammi più importanti includono la qualità delle relazioni, lo sviluppo di una concettualizzazione condivisa, un accordo sui compiti della terapia e il monitoraggio dei progressi e dei risultati. Quando questo viene fatto bene, seguono buoni risultati; quando ciò viene fatto male, seguono dei risultati mediocri. La ricerca suggerisce che questo è generalmente vero quando un professionista sta usando un approccio in buona fede per il trattamento (intendendo un approccio credibile derivante dai principali approcci, come CBT, approcci umanistici esistenziali, psicodinamici o di sistemi familiari), e che il processo è più importante di un tipo specifico di intervento abbinato a un disturbo specifico.
Il secondo problema maggiore che ho con le Linee Guida è che non forniscono alcuna indicazione su come interpretare i risultati. Nello specifico, devono essere interpretati nel senso che questi trattamenti rappresentano entità discrete che devono essere seguite come studiate o devono essere interpretate nel senso che un terapeuta dovrebbe estrarre principi generali dai risultati e farsi guidare da essi nel contesto della pratica? Questa è una grande differenza e non è chiara dalle Linee guida. Si consideri, ad esempio, la raccomandazione della linea guida pratica che la terapia cognitiva, la terapia cognitiva comportamentale e la terapia cognitiva di elaborazione erano tutti “fortemente supportati”. Sono considerati trattamenti distinti o sono gli stessi? È accettabile fondersi su questi trattamenti “distinti”? La situazione non diventa più chiara quando aggiungiamo il fatto che le Linee Guida hanno affermato che anche l’esposizione prolungata è stata fortemente sostenuta, e l’esposizione narrativa e la “breve terapia eclettica” e l’EMDR sono stati in qualche modo supportati.
Possiamo essere concreti sul perché questo sia non chiaro e piuttosto complicato. Innanzitutto, le prove utilizzate dalle linee guida provenivano dagli RCT. Il valore degli RCT è dedurre una relazione causa-effetto più precisa tra le variabili. Questo valore funziona solo se le variabili sono costanti e generalizzabili. All’interno del laboratorio di ricerca terapeutica, i ricercatori cercano di inquadrare le variabili di intervento per conformarsi ai requisiti del metodo. Ma come tutti sanno, nel mondo reale della pratica, la scatola viene rilasciata e le variabili si riversano dappertutto ovunque.
Per vedere quanta variazione può verificarsi nel significato di questi trattamenti, considera che la mia lezione integrativa di psicoterapia per adulti ha appena guardato l’approccio cognitivo comportamentale del dott. Donald Meichenbaum con un cliente depresso e ansioso e l’ha confrontata con l’approccio cognitivo del Dr. Judy Beck con un depresso cliente. La nostra classe concordò all’unanimità che l’approccio del Dr. Meichenbaum con il suo cliente era molto più vicino nello stile e nella forma all’approccio Emotion Focused del Dr. Leslie Greenberg piuttosto che all’approccio CBT di Judy Beck. Entrambi Drs. Meichenbaum e Greenberg monitorarono l’affetto del cliente, seguirono in gran parte la guida del cliente e poi si trasferirono, e si preoccuparono di essere empatici e affettivamente sintonizzati. Al contrario, il dott. J. Beck ha inquadrato la sessione con forza, ha superato gran parte di ciò che ha detto il cliente e ha iniziato a fare il lavoro specifico prescritto per analizzare i pensieri disadattivi. Se la CBT di Donald Meichenbaum è più vicina all’approccio EFT di Les Greenberg piuttosto che all’approccio CBT di Judy Beck, che cosa significa sulle reali differenze tra questi approcci? O per dirla in modo diverso, dal momento che la CBT di Judy NON era la CBT di Don, cosa significa quando diciamo che la CBT è supportata dalla ricerca (ma l’EFT non lo è)? Il fatto che la CBT possa apparire drammaticamente diversa tra terapeuta e setting ha conseguenze devastanti per la coerenza logica di ciò che le Linee Guida stanno cercando di applicare perché significa che la CBT non è realmente un’entità distinta, generalizzabile (diversamente da, diciamo, 20 mg di Prozac, che presumibilmente è abbastanza coerente in tutti i contesti).
La situazione peggiora solo quando aggiungiamo che le diverse terapie si fondono tutte insieme. Breve terapia eclettica per definizione è una miscela e non ho idea di cosa possa significare in un senso specifico. Oppure considera la relazione tra CBT e CT. L’approccio di T. Beck era CT e ora si chiama CBT. Quindi l’idea di distinti interventi è molto discutibile.
E quando guardiamo da vicino, vediamo che molto di ciò che sta realmente accadendo in questi programmi di ricerca di intervento è essenzialmente il test dei nomi di marca. Per una buona analisi di questo, vedi Woolfolk’s, The Value of Psychotherapy: The Talking Cure nell’era della scienza clinica . Come ho notato nel mio libro, A New Unified Theory of Psychology , la mia esperienza di quattro anni con AT Beck su RCT per tentati suicidi era che il progetto era fondamentalmente progettato per promuovere il marchio CT piuttosto che scoprire scientificamente cosa funzionasse. Quando vengono considerati questi tipi di problemi, l’idea che gli interventi specifici operino come entità distinte nel mondo reale è altamente sospetta. E questo significa che l’intero frame RCT è sospetto in termini di ricerca di traduzione dal laboratorio alla pratica.
Tali problemi hanno implicazioni enormi per ciò che le Linee Guida significano (o non significano). Di nuovo, per essere concreti, e considerare come si applicano a me. Non ho idea di come giudicare il mio approccio al trauma dal punto di vista privilegiato delle Linee guida. Vedi qui per un caso dettagliato che mostra il mio approccio alla psicoterapia. Nel caso particolare del trauma, sottolineo vari approcci di guarigione dalla mia posizione concettuale unificata e cerco di alterare in modo adattivo le narrative giustificative, ripristinare la fiducia e attaccamenti sicuri, esplorare e ristrutturare le difese, abituare / desensibilizzare ai ricordi traumatici attraverso l’esposizione e uno sguardo per ottenere una riduzione dei comportamenti di prevenzione / sicurezza, in particolare per quanto riguarda l’uso di sostanze. Considero anche la letteratura sulla Post Traumatic Growth del mio mentore Dr. Lawrence Calhoun.
Non ho idea se il mio approccio sia: (a) applaudito dalle Linee Guida perché sembra tagliare il meglio dei migliori interventi e segue i principi e i processi basati su prove fondamentali che sono fondati nella scienza, o (b) I completamente violare le linee guida perché NON sto praticando sulla base di nessuno dei manuali specifici della lista. L’interpretazione (a) segue se le Linee guida sono realmente intese a mettere in evidenza i principi di buona pratica. L’interpretazione (b) segue se le Linee guida intendono sostenere con fermezza i trattamenti specifici elencati, e sono elencati per essere praticati come sono stati testati. Il fatto che il pannello significasse (b) è implicito dal fatto che ha usato solo gli RCT e non ha specificato alcuna istruzione di traduzione o inquadratura. Ma (b) è un’interpretazione completamente inattuabile per tutte le ragioni sopra descritte.
Il terzo problema principale è che la ricerca RCT è impigliata nelle guerre paradigmatiche in psicoterapia. Le guerre paradigmatiche si riferiscono al fatto che esiste essenzialmente un conflitto tra coloro che vedono la pratica della psicoterapia da un obiettivo CBT contro una lente psicodinamica o umanistica / esistenziale. Per tutta una serie di ragioni (incluse assunzioni, pratiche, tecniche, tempistiche ed epistemologie), il primo è molto più favorevole per far funzionare gli RCT a cui quest’ultimo si avvicina. Come tali, vediamo quelli dal punto di vista delle prospettive psicodinamiche e quelli dalle prospettive della CBT che sostengono l’iniziativa. Ma questa CBT rispetto alla scissione psicodinamica è una follia da una visione più completa del campo. Pertanto, l’inquadramento delle Linee Guida divide inevitabilmente il campo basato sulle tribù di paradigma, il che si traduce in una divisione inutile.
Quindi cosa dovrebbe essere fatto? Anche se una risposta dettagliata va oltre lo scopo di questo blog, offrirò il commento che dovremmo iniziare con una descrizione di base degli elementi che costituiscono una buona terapia psicologica ambulatoriale e individuale. Per esempio su cosa potrebbero comportare tali elementi, ecco la mia dichiarazione di identità professionale che descrive l’approccio che prendo per praticare:
Pratico come medico psicologo che si è formato in generale nella scienza della psicologia umana, e specialmente nella personalità, nella psicopatologia e nei processi di cambiamento umano nel contesto della terapia per favorire l’aggiustamento psicologico e un funzionamento psicologico più ottimale per gli individui che necessitano di assistenza psicologica . Per fare questo, mi impegno in una valutazione completa che esamina i domini chiave dell’adattamento psicologico (ad esempio, abitudini e stili di vita, emozioni e funzionamento emotivo, relazioni e stili interpersonali, difese e coping, identità e visione del mondo), colloca quei domini in biologico, apprendimento e sviluppo, e contesti relazionali e socio-culturali per delineare una chiara formulazione del caso della persona e del problema in un modo che porta a un piano di trattamento. Questo intervento è sviluppato in collaborazione con il cliente, prendendo in considerazione i loro valori, il livello di funzionamento, la fase di cambiamento da un menu di tecniche in buona fede che potrebbero essere appropriate sulla base della concettualizzazione del problema. Attraverso un processo di consapevolezza, accettazione e sforzi di cambiamento attivo, lavoro con il cliente per raggiungere gli obiettivi appropriati, che sono impostati in relazione alla prognosi, e il progresso verso questi obiettivi e la qualità della relazione sono monitorati. In caso di esito positivo, passiamo quindi alla manutenzione e alla fine, se del caso, alla risoluzione.
Questo approccio è condiviso dai leader del movimento Unified Psychotherapy. Ecco alcuni blog che delineano questa prospettiva in modo più dettagliato. Inoltre, dovremmo anche delineare il processo di terapia e quegli angoli ed elementi (vedi, per esempio, la recente discussione di Steven Hayes e Stephan Hoffman qui).
Dopodiché, vengono mappati scenari specifici e considerazioni diagnostiche e vengono chiariti i principi di trattamento . Ad esempio, se passiamo a trattare con PTSD, possiamo caratterizzarlo come una ferita traumatica al sistema psicosociale che non può essere integrata né al livello della narrativa né al significato (credenze su sé, gli altri, il mondo e il futuro) o in il livello del processo primario, i ricordi episodici carichi di emozioni, in modo tale che sia associato a situazioni di disagio, vigilanza e maladattazione. Affrontare il sistema di creazione di significato implica prospettive cognitive / narrative / esistenziali che esplorano le strade per trasformare le giustificazioni disadattive in più precise, adattive e promotrici di crescita. Affrontare le memorie episodiche traumatiche comporta lo sviluppo di nuovi modelli di apprendimento associativo (cioè desensibilizzazione e abitudine e il lavoro attraverso comportamenti di elusione problematici). Nota, questo si allinea direttamente con i risultati del pannello, con la parte cognitiva che è la prima e la parte del comportamento di esposizione prolungata che è la seconda.
In breve, le linee guida sul trattamento possono essere una buona idea. Tuttavia, a partire dal PTSD e concludendo che determinate forme specifiche di intervento sono fortemente supportate, ma non è possibile specificare cosa ciò significhi essere seriamente problematico e porta a più calore che luce. Invece, dobbiamo delineare un’efficace terapia psicologica in generale focalizzandoci prima su principi e processi chiave che sono noti per essere generalmente associati a risultati efficaci, e quindi lavorare da lì per delineare considerazioni rilevanti per problemi specifici, come il PTSD.
