Deragliare te stesso

Lezioni dalla tragedia di Amtrak 188

Il 12 maggio 2015, il treno passeggeri Amtrak 188 è deragliato appena a nord di Filadelfia alle 21:21. Una locomotiva da 98 tonnellate e sette auto da 50 tonnellate sono uscite dai binari del Frankford Junction, una delle curve più marcate del Corridoio nord-est dell’Amtrak. Delle 258 persone a bordo, 8 sono morte e 185 sono state portate negli ospedali. Era uno degli incidenti ferroviari più gravi di Amtrak.

Il limite di velocità per la curva di Frankford Junction era di 50 mph. Amtrak 188 aveva raggiunto una velocità di 106 mph quando è entrato in quella curva.

Fonte: National Transportation Safety Board

• Tre modi potenziali per diventare più coscienziosi
• Il dolore del trauma
• Virus Ebola: 7 motivi sorprendenti per cui l’infezione si è diffusa
• Trattamenti complementari di depressione in gravidanza
• 3 passaggi essenziali per durare autostima

Come è potuto succedere? Non ha senso. Quindi questo saggio è un esercizio di spiegazione, per spostare il lettore da uno stato iniziale di incredulità ad una realizzazione finale che ciò potrebbe accadere a chiunque di noi. Per allontanarti da un punto di vista che era un evento bizzarro per una visione che era fin troppo plausibile.

Mi baserò su alcune recenti ricerche che ho svolto sull’attività di spiegare gli eventi. Una delle mie scoperte è stata che, per spiegare efficacemente un evento sorprendente ad un’altra persona, cerco di identificare quale assunzione problematica quella persona sta facendo, e quindi usando questa diagnosi, disegno la mia spiegazione per rivedere o sostituire quell’ipotesi.

In questo caso, penso che il presupposto sia che il macchinista è diventato irrazionale – che sapeva che la curva stava arrivando e tuttavia accelerata piuttosto che rallentare.

• Un nuovo modo di guardare il tuo rapporto romantico
• Un segreto per i genitori digitali e non digitali
• Perché la buona terapia è più sull’insegnamento che sul trattamento
• Buon sonno: un altro fattore essenziale per la rabbia sana
• Mentre dormivi: come affrontare l’ora legale

Secondo il rapporto del National Transportation and Safety Board 2016, tale ipotesi è errata. L’ingegnere di 32 anni, Brandon Bostian, non ha mostrato tracce di alcol o droghe nel suo sistema quando è stato testato dopo l’incidente. Non stava mandando messaggi o usando il suo cellulare. Non era squilibrato o suicida.

Il rapporto NTSB conclude che Bostian si era confuso su dove si trovasse: pensava di aver già superato la curva di Frankford Junction, e aveva bisogno di accelerare per rispettare i tempi previsti. Ecco perché ha aperto l’acceleratore, solo per fare l’orripilante scoperta che stava appena entrando nella curva.

E ora devo aggiungere una storia, una storia in 4 parti per descrivere come si è verificata questa perdita di consapevolezza della situazione.

La prima parte della storia è che l’attenzione di Bostian fu distolta perché aveva sentito un notiziario radiofonico che un altro treno, vicino alla Frankford Junction, era stato “cullato” – che qualcuno su un cavalcavia aveva lasciato cadere una roccia sulla locomotiva, inviando vetro il volto dell’ingegnere – e l’ingegnere aveva lanciato un avvertimento sulle attività pericolose nella zona, qualcosa di cui Bostian doveva preoccuparsi. Bostian era anche consapevole del fatto che un equipaggio del treno poteva trovarsi sui binari per ispezionare il potenziale danno sull’altro treno che era stato scosso, e quindi questi membri dell’equipaggio potevano essere a rischio quando Amtrak 188 passava.

La seconda parte della storia è che Amtrak 188 aveva appena superato una piccola curva a destra, e dopo la Frankford Junction c’era una piccola curva simile, quindi era possibile che Bostian, distratto dall’incidente, confondesse che prima curva con la seconda piccola curva a destra subito dopo la curva di Frankford Junction. Bostian avrebbe probabilmente creduto di aver superato la curva di Frankford Junction, era appena arrivato in quella seconda curva ed era libero di aumentare la sua velocità a 110 mph.

Ma perché Bostian avrebbe fatto quella confusione – perché non poteva vedere dov’era?

La terza parte della storia è che l’incidente è avvenuto la sera, alle 21:21, quindi Bostian non ha potuto facilmente osservare alcun punto di riferimento.

Ma perché non ha guardato il display per vedere dove si trovava in pista? E qui arriviamo a una delle parti più interessanti della storia, la quarta parte: non c’era alcun display.

Esatto: Amtrak non fornisce ai suoi ingegneri un display che mostri la loro posizione attuale e il prossimo tratto di pista, e la Federal Railroad Administration non richiede tali schermi. Come automobilisti, abbiamo dispositivi GPS che mostrano strade e punti di riferimento. Penseresti che con un treno su una pista immobile, sarebbe un gioco da ragazzi progettare un display basato su GPS. Ma Amtrak sembra aver stabilito che tale visualizzazione non è necessaria, perché gli ingegneri hanno memorizzato i percorsi che stanno percorrendo. Abbastanza vero, tranne che non consente agli ingegneri di confondersi, di dimenticare momentaneamente dove si trovano.

Non conosco il ragionamento e le analisi che sono andate nella decisione di non fornire agli ingegneri le visualizzazioni in tempo reale delle loro situazioni attuali e future, ma suppongo che coinvolga la mentalità del “lavoro come previsto” – rivedere come ci si aspetta il lavoro da fare, e non essere distratto con ulteriori considerazioni.

Al contrario, gli Human Performance Specialists, inclusi i professionisti di Human Factors, si sono allenati nella mentalità del “lavoro come eseguito”, immaginando cosa può andare storto, come le persone possono distrarsi e quali risorse potrebbero aver bisogno di recuperare e adattare. Alcuni progettisti si bloccano sul concetto di come un dispositivo dovrebbe funzionare, mentre altri iniziano immediatamente a immaginare come potrebbe funzionare male.

Questa mentalità del “lavoro come eseguito” richiede esperienza per attingere a precedenti tipi di guasti e usarli come analoghi. Prende anche un orientamento verso la speculazione rispetto al calcolo. È una mentalità che potrebbe aver installato un display di posizione in Amtrak 188 in modo che non accelerasse fino a 106 mph andando nella Frankford Junction.

E ora che abbiamo finito con la storia, sei convinto che questa fosse una spiegazione plausibile e che se tu avessi controllato Amtrak 188 potrebbe esserti successo? Pensa ai tempi in cui stai guidando verso casa di notte, su una strada familiare, e ti distraggi da una notizia alla radio o da un’altra unità che ti fa girare la mano sinistra e rischiosa, e per un istante ti chiedi “Dove sono io? “mentre cerchi spunti per ristabilire il tuo senso del luogo, spunti per alleviare la tua momentanea dislocazione. Non è necessario dedicare più ore alla memorizzazione del percorso. Invece, hai bisogno di marcatori per aiutarti a riorientare. E Brandon Bostian non aveva quei segnalini.

[Nota: questo saggio si basa su un articolo di Matthew Shaer (2016) e sul rapporto NTSB del 2016.]

Riferimenti

Condividi, M. (2016). Il naufragio di Amtrak 188. The New York Times Magazine 31 gennaio 2016, 49-55.

National Transportation Safety Board (2016). Rapporto sull’incidente ferroviario: deragliamento di Amtrak Passenger Train 188, Philadelphia, PA, 12 maggio 2015 NTSB / RAR-16/02, PB2016-103218.