Questo post del blog è stato progettato per accompagnare il precedente. Ho scritto su mindfulness, CBT e ACT per il dolore cronico. In quel post, ho discusso di due fattori chiave che tipicamente mancano nei programmi che usano la consapevolezza, il CBT e l'ACT per il dolore cronico. Questi sono: 1) riconoscimento che il dolore cronico è solitamente causato da percorsi neuronali che sono stati appresi e potenzialmente reversibili modificando il punto di vista del paziente (e dei terapeuti) del dolore come principalmente strutturale e irreversibile; e 2) sviluppo di speranza e ottimismo riguardo alla natura transitoria del dolore cronico, che è necessario per il pieno utilizzo dell'effetto curativo (placebo) della mente.
Come ho detto nell'ultimo post, molte persone si riprendono dal dolore cronico semplicemente capendo che il dolore è stato creato dal cervello e possono essere invertiti pensando in modo diverso al dolore e "istruendo" il cervello e il corpo per liberare il dolore e muoversi avanti con la tua vita. Vi è spesso un grande sollievo nel sapere che il dolore si attenuerà e la gioia inizierà a vedere i cambiamenti nel dolore quando intraprenderà questo cammino.
Sfortunatamente, il ruolo che la mente gioca nello sviluppo e nella persistenza del dolore cronico è praticamente sconosciuto nel mondo moderno del dolore. Ho tenuto conferenze ai professionisti del dolore, sia medici che psicologi, che non solo sono sorpresi nel sentire questi concetti, ma che spesso li rifiutano attivamente.
Questi concetti sono basati su anni di esperienza del Dr. John Sarno e di molti altri che hanno seguito il suo percorso, tra cui il Dr. David Schechter e il Dr. John Stracks (entrambi medici di famiglia), il Dr. David Clarke (un gastroenterologo), Dr. David Hanscom (un chirurgo della colonna vertebrale), il Dr. Kevin Cuccaro (un anestesista del dolore), il Dr. Allan Abbass e il Dr. Peter Zafirides (entrambi psichiatri), Georgie Oldfield (un fisioterapista) e molti psicologi e assistenti sociali, incluso Francis Anderson, e Eric Sherman a New York City, Alan Gordon a Los Angeles e molti terapeuti che praticano terapia intensiva a breve termine Intorno al lavoro, in particolare Patricia Coughlin, Jon Frederickson e molti altri. Sono anche basati su una quantità enorme di ricerche cliniche e sperimentali (vedi il libro del Dr. Coughlin, il mio libro e un libro di prossima uscita di Allan Abbass).
Tuttavia, molti pazienti con dolore cronico nella mia esperienza hanno bisogno di più di questo cambiamento nelle caratteristiche mentali dell'approccio "Sarno" da recuperare. Ecco perché.
La prima ragione è che la stragrande maggioranza delle persone con dolore cronico non sarà mai esposta a questi concetti. Vedranno medici, fornitori di salute mentale e fisioterapisti che rafforzano le idee spesso sbagliate che il loro dolore è dovuto a cause puramente fisiche. Inoltre, anche se sono consapevoli della connessione tra corpo umano e la ricerca in questo settore e la possibilità di recupero attraverso il lavoro psicologico, la maggior parte delle persone non è francamente interessata. Ho scoperto che è estremamente difficile per qualcuno capire veramente che il cervello potrebbe effettivamente causare un dolore così grave, cronico e debilitante. Rimane uno stigma per avere un disturbo psicofisiologico, che è sfortunato, ma completamente comprensibile.
La seconda ragione per cui molte persone non si riprendono dal dolore cronico semplicemente sviluppando una consapevolezza delle basi non strutturali del dolore ha radici nella base psicologica del dolore. Come ho scritto su questo sito, molte persone con dolore cronico hanno avuto eventi di vita altamente stressanti che hanno creato le giuste condizioni nel cervello per il dolore cronico. Hanno avuto l'attivazione della reazione di fuga di volo in modi potenti, spesso all'inizio della loro vita, che ha sensibilizzato il loro cervello a eventi traumatici. Molti, ma certamente non tutti, i miei pazienti con condizioni dolorose croniche sono stati esposti a eventi infantili come negligenza, abuso, abbandono o bullismo, e talvolta eventi durante l'adolescenza, come abusi sessuali o divorzi parentale difficili. Questo è spesso aggravato da eventi della vita in seguito come dure boss o colleghi di lavoro, abuso di droghe da parte di un partner o coniuge, così come incidenti automobilistici o altre lesioni che hanno scatenato il dolore. Quando li vedo, il loro cervello ha operato per anni in uno scontro cronico o in uno stato di fuga, la loro autostima ha sofferto molto e spesso si sentono impotenti e senza speranza.
Di conseguenza, spesso non sono in grado di difendersi da sole e, cosa più importante, di essere in grado di provare compassione per se stessi. Queste due aree, essendo potenti nella loro vita e sentendosi auto-compassione, sono spesso blocchi importanti per il recupero dal dolore.
Questa comprensione porta ai prossimi passi nel recupero dal dolore cronico: il lavoro psicologico per invertire questi due deficit. La lotta cronica o la reazione di fuga è un altro termine per vivere nella paura. La paura innesca il dolore; e il dolore innesca più paura, che può trasformarsi in un abisso di dolore crescente nel tempo. Il dolore è un messaggio dal cervello alla nostra coscienza che ci fa sapere che siamo in pericolo. Quando il cervello interpreta una ferita come pericolosa, il cervello produce dolore per avvertirci di agire in modo protettivo. Questo è ciò che accade quando sosteniamo una ferita. Tuttavia, i percorsi del dolore nel cervello sono anche innescati da una ferita o un insulto emotivo, così che il viaggio a casa di un fratello quando questo fratello possa giudicare e disapprovare, potrebbe facilmente provocare un mal di testa o un disagio addominale. In una situazione cronica, le continue esperienze stressanti accompagnate da una grande paura del dolore, spesso portano a dolore cronico e grave. Questo dolore si diffonde spesso in altre parti del corpo e può portare ad altri sintomi, come insonnia, ansia, depressione, acufeni, vertigini e disturbi dell'intestino e della vescica.
Invertire la paura è un passo fondamentale nell'invertire il dolore cronico. Cambiare la nozione della causa del dolore da un problema strutturale a un processo mentale può iniziare questa inversione. Tuttavia, la risoluzione della paura da eventi di vita stressanti richiede il cambiamento della risposta emotiva a quegli eventi. Per gli stressanti della vita attuale, ci possono essere azioni che si possono intraprendere. Tuttavia, per gli stressanti della vita passata, ovviamente non è possibile annullare ciò che è successo. L'approccio usuale adottato dalla terapia del dolore dominante, la terapia cognitivo-comportamentale, è tentare di razionalizzare gli eventi traumatici e cambiare il modo in cui pensiamo a loro. Ai pazienti viene insegnato di evitare di pensarci, di riconoscere che non possono fare nulla per loro, perdonare se stessi e gli autori e andare avanti. La consapevolezza, l'accettazione e l'impegno terapeutico insegnano ai pazienti ad accettare pienamente ciò che è accaduto e ad essere compassionevoli con se stessi (e l'autore, se possibile) per lasciar andare e andare avanti.
Ritengo che questo approccio sia molto utile e molto necessario come parte della soluzione al dolore cronico. Tuttavia, a causa delle cause emotivamente traumatiche del dolore cronico in molte persone, quelle con dolore cronico sono spesso meno in grado di trarre beneficio da questo approccio, specialmente nelle prime fasi del recupero. Come accennato, i pazienti che vedo hanno una bassa autoefficacia e poca auto-compassione. Sono bloccati nelle risposte emotive ai loro eventi di vita traumatici.
Mentre è ovvio che non si può cambiare il proprio passato, si scopre che il nostro passato è costituito dai nostri ricordi del passato. E gli scienziati che studiano la memoria hanno scoperto che i nostri ricordi del passato non sono fissi; infatti, sono in costante cambiamento. I nostri ricordi del passato hanno almeno due componenti, memoria esplicita (che consiste nella nostra memoria degli eventi reali accaduti) e memoria implicita (che consiste nella nostra risposta emotiva a quegli eventi). È la nostra memoria emotiva (implicita) che agisce per innescare i percorsi di lotta / fuga e dolore.
Terapie più recenti che prendono di mira questa memoria sono spesso chiamate terapie informate sul trauma e cercano di aiutare le persone a cambiare le loro risposte emotive agli eventi. Ci sono molti modi per farlo. Peter Levine sviluppò un'esperienza somatica e Pat Ogden stabilì la psicoterapia sensorimotoria. EMDR ed EFT e TFT e Havening sono tutti metodi per affrontare il trauma tentando di alterare la reattività del cervello agli eventi precedenti. Tuttavia, la terapia che ho trovato più utile per i miei scopi nel trattamento di pazienti con dolore cronico non strutturale è la psicoterapia dinamica a breve termine intensiva (ISTDP). ISTDP è stato sviluppato da Habib Davanloo, MD, uno psichiatra di Montreal ed è stato usato con successo da Arlene Feinblatt, PhD, la psicologa che ha lavorato con il Dr. Sarno a New York quando ha iniziato a lavorare negli anni '70.
ISTDP aiuta i pazienti a scoprire e sentire realmente i sentimenti che sono stati spesso soppressi dagli eventi stressanti della vita. Si scopre che ci sono due tipi generali di sentimenti che, se vissuti ed espressi, sono fondamentali per invertire il dolore cronico. Questi sono risentimento / rabbia e dolore / compassione. Quando uno è ferito o traumatizzato, il risentimento è sempre una componente della risposta emotiva, anche se non riconosciuto come presente. Il trauma si verifica in genere per coloro che non possono difendersi e quindi la rabbia che sorge spesso non ha sbocchi fisici e tende a essere trattenuta (producendo dolore, ansia o depressione) o viene incanalata in esplosioni arrabbiate, disturbi alimentari o uso di droghe. ISTDP incoraggia i pazienti a sperimentare questa rabbia ed esprimerla in modi che alterano le risposte emotive a eventi precedenti. Col passare del tempo, questo cambia il loro senso di sé da chi è una vittima indifesa di chi è più potente e ha più controllo sul proprio destino. Questo spostamento è di solito un componente necessario nel processo di recupero.
I seguenti esempi utilizzano i principi di ISTDP, ma non dovrebbero essere interpretati come una versione completa di questa terapia. Vedi i libri di Patricia Coughlin, Jon Frederickson o Allan Abbass per una descrizione completa di ISTDP.
Ho visto una donna con dolore al collo cronico della durata di tre anni. Non ha avuto un trauma significativo nella sua prima infanzia. Il dolore al collo è iniziato dopo una caduta al lavoro, verificatasi quando il cane del suo capo l'ha attaccata. Non ci sono stati danni significativi durante la caduta, tuttavia il suo dolore è diventato persistente. Prima di questo evento, aveva detto al suo capo che aveva paura dei cani e ha chiesto al suo capo di trattenere il cane. Quando l'ho vista, ho esaminato il suo collo e non ho trovato restrizioni significative al movimento e ho esaminato la sua risonanza magnetica, che non mostrava nulla di più dei tipici cambiamenti del normale invecchiamento per una donna di 55 anni. Non c'era evidenza di irritazione delle radici nervose o danni all'esame neurologico. Le spiegai che il suo dolore cronico non era dovuto a una causa strutturale (la ferita originale era guarita), ma a causa della paura che nutriva del dolore stesso e dei suoi sentimenti inespressi riguardo al capo e al suo cane.
L'ho allenata in una sessione in cui ha rivisitato l'incidente nella sua mente e ha permesso che i suoi sentimenti più profondi si sollevassero. Era in grado di esprimere la rabbia verso il capo verbalmente (immaginando di svelarla senza mezzi termini) e verso il cane (immaginando di calciare il cane da parte e di non permettergli di spaventarla o di ferirla). Il suo dolore al collo è stato migliorato immediatamente dopo questo rilascio di emozioni e gradualmente risolto completamente nel corso di 3 settimane.
Oltre a ridurre la paura del dolore e la paura derivanti da eventi passati, l'altra componente chiave della guarigione emotiva ha a che fare con la compassione. Certo, la compassione è una componente essenziale della pratica della consapevolezza. Tuttavia, essere capaci di essere compassionevoli verso se stessi è spesso molto difficile per le persone che hanno storie di abusi o di abbandono infantili. Pertanto, incoraggiare le persone a praticare compassionevolezza verso se stessi spesso non è sufficiente a superare gli strati di bassa autostima e / o risentimento accumulato.
Ho visto un uomo con mal di schiena per cinque anni. Il dolore era spesso grave e gli faceva perdere il lavoro e limitava le sue normali attività. Non c'erano prove di danni ai nervi durante il suo esame fisico. Il dolore è iniziato in un periodo in cui una delle sue figlie stava attraversando momenti molto difficili da adolescente. Ha agito in modi che erano pericolosi e la mia paziente non poteva fermarla. Era incredibilmente arrabbiato con lei in quel momento, eppure non aveva sfogo per questa rabbia. Gli spiegai che il dolore non era dovuto ai piccoli cambiamenti nella risonanza magnetica che erano presenti, ma che le emozioni che provava in quel momento causavano al cervello la creazione di dolore, che era diventato appreso e cronico. Ha iniziato a sfidare il dolore e impegnarsi in più attività, tuttavia il dolore persisteva. Due settimane dopo, ho facilitato il seguente scambio. In un ambiente privato (nessun altro presente), gli ho chiesto di tornare mentalmente nel tempo a quando sua figlia era fuori controllo e dare voce ai suoi sentimenti nei suoi confronti. Con un certo incoraggiamento, la sua rabbia ha cominciato a salire e ha iniziato a parlare direttamente con lei (come se fosse 5 anni prima). Dava voce a una grande rabbia, che salì a un tono mentre la chiamava dei nomi orribili e alla fine urlò: "Vorrei che tu non fossi mai nato." In quel momento, iniziò a singhiozzare lacrime di colpa e rimpianti. Era in grado di parlare attraverso queste lacrime direttamente a lei, dicendo quanto era dispiaciuto, come non sapeva come genitoriale, e quanto la amasse e ha bisogno di dirglielo. Durante la settimana successiva, trascorse un po 'di tempo con lei (nei successivi cinque anni era diventata molto più matura e responsabile). Quando l'ho visto una settimana dopo, il suo dolore era diminuito di circa il 90% (gradualmente è andato via completamente dopo). L'accesso alla rabbia gli ha permesso di accedere al senso di colpa che aveva anche portato con sé, che ha aperto la porta alla compassione che ora poteva esprimere pienamente per lei, e questo gli ha permesso di perdonarla e perdonare se stesso. Rilasciando la rabbia e il senso di colpa e scoprendo la compassione ha permesso al suo cervello di disattivare i percorsi neurali del dolore.
Recentemente ho visto una donna che aveva anche mal di schiena invalidante, che non aveva risposto a farmaci per il dolore, interventi chirurgici o iniezioni. Inoltre, ha avuto una storia di infanzia traumatica. Il mal di schiena era grave e peggiorava quando si alzava o camminava. Era molto difficile per lei credere che il suo dolore non fosse dovuto alle anomalie strutturali che i suoi medici della colonna vertebrale avevano identificato, anche se i suoi interventi chirurgici erano ritenuti efficaci nel correggere le instabilità. Aveva poche speranze che il dolore potesse andare via e il suo dolore stava peggiorando di anno in anno. Dopo la sua prima visita con me, ha continuato ad avere una grande paura del dolore e stava facendo pochi progressi nel contestare il dolore con le attività aumentate. Alla seconda visita in ufficio, le chiesi di identificare un momento della sua vita in cui si sentiva particolarmente isolata, sola o ferita. Andò in quel posto nella sua mente e le chiesi di immaginare la bambina che era lei. Mentre lei cominciava a piangere, le ho chiesto di farla diventare "auto" dalla bambina per consolarla. Si immaginò di tenere in mano questa versione più giovane di se stessa, e le parlò, dandole tanto amore, comprensione e incoraggiamento come lei avrebbe potuto. Cominciò a rilassarsi mentre la bambina lo sentiva e iniziò a sentirsi amato in un modo che non era accaduto nella vita reale. Ha trascorso diversi momenti in questa situazione, in effetti, iniziando a cambiare i ricordi traumatici a quelli di maggiore sicurezza, cura e tranquillità. Respirò profondamente e lentamente per un po '. Mentre usciva da questa visualizzazione, le dissi che questo poteva cambiare i percorsi paurosi nel cervello che hanno causato dolore. Le ho chiesto di alzarsi e girare un po 'l'ufficio. Lei si alzò e rimase senza parole. Il suo dolore era solo una piccola parte di quello che si era aspettata. Nel corso del tempo, è stata in grado di invertire il dolore emotivo e il dolore fisico.
C'è un percorso fuori dal dolore cronico per la maggior parte delle persone. Comporta diversi passaggi:
Il trattamento del dolore cronico nei centri di dolore che usano CBT, ACT o mindfulness in genere non include i primi quattro passaggi. Tuttavia queste tre modalità, in particolare la consapevolezza, sono eccellenti metodi per compiere il quinto passo. Una volta intrapresi i primi quattro passaggi, incoraggio fortemente la pratica della consapevolezza a terminare il programma di trattamento. A questo punto del programma, gli individui sono molto più in grado di capire che il loro dolore è un fenomeno transitorio e che è OK tollerarlo per ora sapendo che passerà. Mentre imparano a tollerare il dolore, possono separarsi da esso e reagire meno, il che aiuta a invertire i percorsi del dolore. Possono avere speranza e ottimismo e un senso di libero arbitrio e controllo che prima non avevano. E sono meno gravati dal peso emotivo del passato in modo che possano più facilmente accedere alla compassione per se stessi e gli altri.
Mindfulness, CBT e ACT sono sempre utili e spesso necessari nel trattamento del dolore cronico. Tuttavia, nella mia esperienza, sono raramente sufficienti. La ricerca non mostra loro di essere terapie fortemente efficaci per il dolore cronico come trattamento singolare. Tuttavia, come componente verso la fine del tipo di programma di trattamento del corpo mentale che ho descritto, possono essere inestimabili.
Alla vostra salute,
Howard Schubiner, MD
