Come cultura sociale, non sembra di trovare un equilibrio salutare in termini di peso. Da un lato, siamo una nazione sempre più obesa con tutto il peso aggiunto delle complicazioni di salute. D'altra parte, o stiamo celebrando o demonizzando le celebrità per drastici cambiamenti nel peso corporeo.
Siamo perplessi come i personaggi del racconto di Kafka A Hunger Artist:
"Ho sempre desiderato che tu ammirassi il mio digiuno", disse l'artista della fame.
"Ma noi lo ammiriamo", disse il supervisore in modo gentile.
"Ma non dovresti ammirarlo", disse l'artista della fame.
"Bene, non lo ammiriamo", ha detto il supervisore …
Data la nostra perpetua fascinazione e la rabbia dell'invidia della magrezza, la prevalenza dei disordini alimentari non dovrebbe sorprendere. Le comunità sono emerse per celebrare lo stile di vita Pro-Ana o Pro-Mia, promuovendo "thinsporation" e consigli. Ma i disordini alimentari non sono alla moda e glamour. Non sono scelte di vita o esperienze spirituali. Sono malattie devastanti con gravi conseguenze.
In un post precedente, abbiamo esaminato i metodi che i ricercatori utilizzano per valutare se la psicoterapia "funziona" o meno. Per natura, la psicoterapia non è altamente favorevole a metodi sperimentali rigorosamente controllati. Gli studi sperimentali di psicoterapia, noti come RCT, tendono ad essere condotti con interventi molto brevi e strettamente manuali con pazienti che dimostrano un pattern sintomatico molto discreto. Quindi, di nuovo, un esperimento strettamente controllato è davvero il metodo più utile per studiare i fenomeni complessi, pervasivi e persistenti visti in psicopatologia e trattati in psicoterapia? Altri studi osservazionali sulla psicoterapia praticati in situazioni di trattamento nel mondo reale hanno maggiori difficoltà nell'individuare i fattori causali specifici del cambiamento.
Innanzitutto, un ostacolo per lo studio del trattamento dei disturbi alimentari, come uno dei miei lettori percettivi ha commentato alla parte I, è la diagnosi. La sezione Disordini alimentari eccezionalmente irrisori del DSM-IV-TR elenca tre categorie diagnostiche: Anoressia nervosa (che ha un segno distintivo di un peso corporeo inferiore all'85% previsto per l'altezza / età di un individuo); Bulimia Nervosa (identificata da un ciclo di comportamento di abbuffate e spurgo); e Disturbo dell'alimentazione non altrimenti specificato / NOS (in cui i modelli alimentari disordinati causano un significativo disagio fisico / psicologico, ma con sintomi che non corrispondono a nessuna categoria diagnostica esistente).
Non sorprende che un numero eccessivo di casi ricada nella categoria diagnostica del NOS. Il recente rapporto dell'Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria ha identificato che le ospedalizzazioni per forme atipiche di disturbi alimentari sono in forte aumento. Senza una definizione mirata di un disturbo, uno studio sperimentale controllato sul trattamento è più difficile da condurre.
Diamo un'occhiata ad alcune prove tratte da Prove di controllo randomizzate di psicoterapia, che sono presumibilmente lo "standard d'oro" * per identificare "Trattamento basato sull'evidenza". Cosa ci dicono della psicoterapia per i disturbi alimentari?
Sfortunatamente, sembra esserci poca o nessuna evidenza RCT ripetuta di una psicoterapia benefica consistente e duratura per il trattamento dell'anoressia nervosa. L'American Psychiatric Association identifica alcune prove sparse con campioni molto piccoli. Uno studio ha rilevato che 20 sessioni di gestione clinica non specifica sono efficaci quanto la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la terapia interpersonale (IPT). Un altro studio ha rilevato che un anno di TCC è più efficace di un anno di consulenza nutrizionale. In un terzo studio, i pazienti in psicoterapia psicoanalitica, terapia familiare e terapia cognitivo-analitica (un adattamento della psicoterapia psicodinamica) sono stati trovati per ottenere un miglioramento maggiore rispetto a un gruppo con trattamento a contatto ridotto come al solito. Tuttavia, in ciascuna di queste prove, i miglioramenti erano minimi e i guadagni venivano osservati solo in una piccola percentuale del campione del paziente. In termini di ciò che i pazienti hanno trovato utili riguardo al trattamento: "il supporto, la comprensione e le relazioni empatiche sono stati giudicati criticamente importanti, gli approcci psicologici sono stati giudicati come i più utili e gli interventi medici focalizzati esclusivamente sul peso non sono stati considerati utili".
Sembra che l'anoressia possa essere una delle, se non le singole, più difficili forme di malattia mentale da trattare. È un disturbo particolarmente radicato a sé stante, e quando si aggiungono le gravi complicazioni medico / fisiche coinvolte, il problema può rapidamente diventare molto pericoloso per la vita. A livello aggregato, il campo non ha ancora dimostrato una robusta efficacia per la psicoterapia dell'anoressia, ma questo NON significa che alcuni individui con anoressia non possano essere aiutati, e forse fornito un aiuto salvavita, dalla psicoterapia.
Le prove degli studi randomizzati per il trattamento della bulimia sono migliori, ma ancora molto limitate. Le meta-analisi (ricerca che compila i risultati di più studi) dimostrano che i brevi interventi forniti negli studi RCT determinano miglioramenti statisticamente significativi dei sintomi del disturbo alimentare e dei migliori livelli di funzionamento.
La cattiva notizia è questa: "due terzi dei pazienti BN [Bulimia Nervosa] che ricevono psicoterapia individuale con CBT – il trattamento più efficace studiato fino ad oggi – o abbandonano o non riescono a recuperare per terminazione, e i pazienti che non recuperano tendono a mantenere livelli di sintomi che superano i criteri del DSM-IV per il disturbo "(Thompson-Brenner and Westen, 2005, p 573).
Mi viene in mente un detto che ho sentito molte volte crescere con Cleveland Browns come la mia squadra locale di calcio: "certo, la squadra fa schifo ora, ma almeno siamo migliori della scorsa stagione". Questa mentalità non è abbastanza buona. Ciò significa che c'è poca speranza che la psicoterapia aiuti? Non necessariamente così. Nel prossimo post vedremo cosa succede quando portiamo le nostre ricerche sulla psicoterapia al di fuori del laboratorio di ricerca e nel mondo reale.
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* Il termine "gold standard" si applica in realtà a una teoria economica secondo cui nessun paese attualmente pratica e si disintegri decenni fa nella realizzazione del mondo reale. Inoltre, più a lungo un paese ha aderito a un gold standard, generalmente maggiore è stata la sua gravità economica e il tempo di riprendersi dalla Grande Depressione. Applicata alla canonizzazione della metodologia RCT per guidare la pratica clinica, questa potrebbe essere una metafora appropriata.
Thompson-Brenner, H., & Westen, D. (2005). Uno studio naturalistico della psicoterapia per la bulimia nervosa, Parte 1: Comorbidità ed esito terapeutico. Journal of Nervous and Mental Disease. 193 (9): 573-84.
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