Altri imperatori nudi

I lettori di questo blog conosceranno la posizione scettica che sostiene l'efficacia degli interventi psichiatrici – farmaco, psicoterapia, stimolazione magnetica e il resto – in gran parte non provati. I lettori potrebbero essere meno consapevoli dei dubbi sui placebo. Una intelligente recensione del libro del New England Journal of Medicine di questa settimana ci ricorda la traballante scienza che supporta la nozione di una risposta al placebo.

Nel Journal, Robert Temple, della Food and Drug Administration, esamina la risposta al placebo e il potere della guarigione inconscia di Richard Kradin, un patologo e internista di Harvard che è anche uno psicoanalista. Temple ricorda che quando ci riferiamo ai controlli del placebo negli studi scientifici, stiamo parlando di condizioni in cui i soggetti non ricevono il trattamento in studio – e a chi può accadere un buon risultato diverso da una risposta al placebo, l'intervento "inattivo" fatto per assomigliare a quello "attivo". Temple scrive: "I pazienti che non ricevono un trattamento possono migliorare per molte altre ragioni oltre a quella di avere una vera risposta al placebo, inclusa la storia naturale di una malattia, altri trattamenti o cambiamenti ambientali e una valutazione ottimistica della salute del paziente da parte del paziente o del medico “.

Una spiegazione importante e poco discussa del cambiamento è la regressione verso (o verso) la media. Nella vita, le condizioni estreme – e questa osservazione vale soprattutto per condizioni controllate da molteplici fattori – tendono ad essere meno estreme. Temple ci ricorda che "i pazienti generalmente entrano in sperimentazione clinica quando i loro sintomi sono relativamente gravi (i criteri di ingresso lo assicurano), così che anche per i pazienti con malattia cronica, la" regressione alla media "porterà, in media, al miglioramento."

Uno studio menzionato in una lettera alla rivista nel 2001 ha rilevato che in 30 studi controllati, l'apparente effetto placebo era in media del 9,9 per cento, ma le regressioni attese rispetto alla media erano comprese tra il 2 e il 37 per cento, quindi "il placebo potrebbe non avere alcun effetto , perché la regressione è abbastanza grande da giustificare il miglioramento osservato dopo il trattamento con placebo. "Di per sé, la regressione alla media può spiegare tutto ciò che sembra una risposta al placebo.

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Questa affermazione – nessun effetto placebo – aveva avuto un forte impulso nello stesso anno da uno studio immediatamente famoso fuori dalla Danimarca. Asbjorn Hrobjartsson e Peter C. Gotzsche, medico-filosofo dell'università di Copenaghen, avevano esaminato 130 studi in cui i placebo-controlli fisici, farmacologici o psicologici-erano stati confrontati con "nessun trattamento". Le condizioni in studio andavano dal Parkinson malattia da infertilità a insonnia, ansia, depressione, fobia e schizofrenia. A parte forse nel trattamento del dolore (e in un'altra condizione di ricerca specializzata) i placebo non hanno avuto alcun effetto. Da nessuna parte il loro effetto era nella gamma del 35% che è così spesso citata.

In risposta all'articolo danese e a sostegno dei placebo, un editorialista del Journal si riferiva a "quel fastidioso, assolutamente non scientifico sentimento che alcune cose dovrebbero essere vere". Ma ovviamente, lo stesso impulso si applica alla maggior parte dei trattamenti attivi sotto inchiesta. Sono stati testati perché c'è motivo di credere che funzionino, ma lo fanno?

Nel suo saggio, Temple dimostra quanto sia difficile tenere a mente l'idea che quella che chiamiamo la risposta al placebo è raramente una risposta a causa dei placebo. Del libro in esame e del suo autore, Temple scrive, "Kradin spesso scivola nel descrivere un cambiamento in un gruppo placebo come un effetto placebo quando non sappiamo che è veramente un effetto placebo." Apparentemente Kadin cerca di giustificare la psicoterapia basata su la sua somiglianza con i placebo efficaci. Ma Temple conclude, "Se il cambiamento visto in un gruppo placebo non può essere considerato un effetto placebo senza ulteriori prove, i tentativi di Kradin di spiegare quel cambiamento e di caratterizzarlo in varie impostazioni (che è la maggior parte del suo libro), sebbene interessanti e per molti aspetti pensieroso, non può davvero avere successo. "

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Non ho letto il libro di Kradin e quindi non posso sapere se il licenziamento quasi totale di Temple è giusto; dopo lo studio danese, i teorici hanno compiuto diversi sforzi interessanti per salvare la risposta al placebo che svanisce. Tuttavia, è chiaro che per decenni l'efficacia dei placebo è stata sopravvalutata e che, in particolare, questo errore ha rovinato e continua a condurre studi di ogni genere in psichiatria. In un prossimo post, esplorerò le implicazioni di questo problema. Molti argomenti dominanti in materia di assistenza sanitaria mentale oggi sono ingannati nei riferimenti alla risposta al placebo. Cosa succede se apriamo gli occhi e scopriamo che quegli imperatori non hanno vestiti?