Il predominio di CBT-Lite sta arrivando alla fine?

Nuovi esperimenti con percentuali migliorate per la CBT possono finalmente fare funzionare la disseminazione.

Fonte: Michael Scheeringa

Quando i terapeuti annunciano che consegnano ai pazienti la terapia comportamentale cognitiva (CBT), cosa offrono esattamente? Negli studi di ricerca, i terapeuti vengono monitorati molto da vicino per garantire la fedeltà ai protocolli CBT come parte degli studi. Ma nella pratica della comunità del “mondo reale” non c’è monitoraggio. Quindi, quando i terapeuti pubblicizzano di fare CBT, vale la pena chiedersi quanto strettamente debbano seguire un protocollo per farlo considerare come vero CBT.

Avendo formato e supervisionato molti terapeuti nel corso degli anni sia in studi di ricerca che in cliniche private, e avendo parlato con molti pazienti delle loro esperienze con altri terapisti, penso che il modo in cui viene trasmessa la CBT rientra in due categorie: CBT e CBT-lite.

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CBT, o ciò che potremmo chiamare CBT completo, fornisce fedelmente un corso completo di CBT seguendo da vicino un manuale di protocollo. Esistono diversi tipi di manuali, a seconda del tipo di istruzioni pubblicate dai creatori di ciascun tipo di CBT. Alcuni manuali sono strutturati in modo minimale nella loro guida per i terapeuti, spesso descritti in generale come fasi di trattamenti, con l’esatta sequenza di passaggi che possono essere flessibili; i manuali sono pubblicati frequentemente come libri piuttosto che come manuali reali passo dopo passo. Altri manuali sono altamente strutturati (incluso il mio), più simili a ricette di cucina, che guidano terapisti e pazienti attraverso sequenze passo-passo chiaramente definite per ogni sessione settimanale. Ma tutti i protocolli, siano essi libri basati sulle fasi o manuali passo-passo, condividono i concetti di seguire una sequenza di passaggi, coprendo in modo completo argomenti chiave, ripetizione delle attività chiave, strutturazione relativamente alta delle sessioni da parte dei medici, e un limite di tempo al trattamento.

Al contrario, CBT-lite significa usare alcune, ma non tutte, le tecniche di un protocollo. Il CBT-lite di solito significa psicoterapia eclettica, di solito consistente in ascolto non direttivo degli eventi della settimana passata, terapia di supporto che fornisce consigli per clienti relativamente più bassi, o interpretazioni psicodinamiche per clienti relativamente più efficienti, con didattica occasionale sull’uno o l’altro Tecnica CBT utilizzata fuori sequenza da un protocollo. Tutti gli elementi chiave della CBT non sono coperti, i terapeuti non sono altamente direttivi, le sessioni non sono strutturate di routine e non vi è alcun limite di tempo per il trattamento. Nella mia esperienza di chiedere ai medici se fanno CBT, rispondono sì, ma CBT-lite è quello che fanno. Per alcuni clienti, il CBT-lite è tutto ciò di cui hanno bisogno o tutto ciò che è in grado di gestire, ma la maggior parte non riceve mai alcuna scelta.

L’implementazione volontaria è in gran parte fallita

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Mentre la CBT è il trattamento evidence-based (EBT) comunemente raccomandato per trattare PTSD, è raramente disponibile per i pazienti che ne hanno bisogno. In una revisione del 2009 della letteratura, Shafran e colleghi (2009) hanno documentato che meno della metà dei pazienti con una varietà di disturbi ha ricevuto EBT. La mancanza di accesso agli EBT, inclusa la piena CBT, è un problema nonostante i massicci tentativi di diffusione. Oltre a vasti e costosi corsi di divulgazione e implementazione per terapisti da parte della Veterans Administration degli Stati Uniti e del National Health Service del Regno Unito, ci sono stati centinaia di tali progetti sponsorizzati da stati, città e agenzie in tutto il mondo. La revisione di Shafran ha confermato ciò che la gente sospettava da tempo che questi sforzi di disseminazione fossero inefficaci, ma ci mancano dati sistematici su ciò che accade in questi corsi di formazione.

Con i risultati di un nuovo studio, ora sappiamo esattamente cosa succede dopo un addestramento di disseminazione e implementazione. Abbiamo condotto il primo studio che ha seguito da vicino il modo in cui i terapeuti usano la formazione CBT nel mondo reale, e i risultati forniscono nuovi dettagli per spiegare cosa hanno scoperto Shafran e colleghi. Abbiamo offerto corsi di formazione gratuiti di un giorno su CBT per PTSD, oltre a sei mesi gratuiti di consulenza telefonica, a tutti i medici dello stato della Louisiana che trattano bambini e adolescenti e che accettano Medicaid (Miron e Scheeringa, 2019). Quello che è successo dopo che i medici hanno partecipato ai nostri seminari di formazione sulla CBT per le psicoterapie basate sull’evidenza era tre cose.

(1) Dei 335 che hanno accettato il nostro corso di formazione di un giorno, il 65% ha scelto di non partecipare alla fase di consultazione telefonica della formazione. Può essere sicuro assumere che la maggioranza dei partecipanti abbia ignorato la maggior parte di ciò che hanno appreso e raramente, se mai, tenterà di offrire la CBT ai clienti. È possibile che la maggior parte di loro abbia seguito la formazione per ottenere crediti di formazione continua gratuiti.

(2) Il 35% ha scelto di partecipare alla fase di consultazione telefonica, ma due terzi di loro non ha completato i sei mesi completi di chiamate. I due terzi dei terapeuti che hanno abbandonato le consultazioni telefoniche rappresentano probabilmente, come hanno scoperto Shafran e colleghi, che quando un EBT viene consegnato, viene consegnato in modo non ottimale. Mancando l’esperienza di aver mai completato un caso completo con fedeltà a un protocollo, questi terapeuti probabilmente praticano il CBT-lite.

(3) Solo il 13% ha completato la formazione completa e raggiunto la competenza di base nel modello. Questi terapeuti hanno abbracciato l’EBT e probabilmente lo forniranno fedelmente ai clienti.

Locali di mercato e nuove iniziative

Quello che è successo nel nostro progetto è probabilmente quello che è successo nelle centinaia di precedenti progetti di disseminazione. Credo che, nonostante i piccoli cambiamenti nella pratica in tutto il mondo, questi tipi di sforzi di implementazione volontaria abbiano fallito . Devono esserci nuovi modelli per l’implementazione.

La Carolina del Nord si trova nel mezzo della prima iniziativa conosciuta negli Stati Uniti per utilizzare un modello di incentivi basato sui rimborsi per cercare di spostare i fornitori verso una piena implementazione dei trattamenti di psicoterapia basati sull’evidenza. Nel 2013, il legislatore statale ha stanziato finanziamenti ricorrenti annuali per sviluppare un piano per rimborsare i medici autorizzati con tassi migliorati per fornire quattro diversi EBT per lo stress traumatico, compresa la CBT (Murphy, 2018). Lo stato sembra essere ancora in fase di addestramento e di avvio precoce, e non è ancora chiaro come funzioni il programma (Amaya-Jackson et al., 2018).

Una delle cinque organizzazioni di assistenza gestita da Medicaid in Louisiana è pronta a lanciare la seconda iniziativa a tasso potenziato a livello statale. I corsi di formazione sono iniziati, ma i maggiori tassi di rimborso sono ancora in fase di pianificazione.

In entrambe le iniziative basate sul mercato della Carolina del Nord e della Louisiana, CBT, ma non CBT-lite, potranno beneficiare delle tariffe avanzate. Il denaro parla, quindi probabilmente questi programmi faranno sì che molti clinici rivalutino le loro pratiche. I medici che sono attualmente fuori rete per Medicaid potrebbero prendere in considerazione l’opportunità di entrare in rete. I medici che attualmente sanno come fare solo CBT-lite, possono prendere in considerazione il passaggio alla CBT completa.

Gli effetti di questo potrebbero essere spostare una certa influenza sui consumatori e aumentare la trasparenza nel settore della psicoterapia. Con una nuova enfasi sulla qualità dell’assistenza e i progressi in diversi modi per accedere all’assistenza, i clinici sono lentamente costretti a guardare le loro pratiche più da una prospettiva di mercato più ampia. Una premessa centrale della maggior parte delle aziende è quella di produrre e vendere un prodotto per ottenere un profitto sufficiente a rimanere, almeno, nel mondo degli affari e, al massimo, ad aumentare i concorrenti sul mercato. Una premessa centrale della maggior parte dei consumatori è quella di acquistare il miglior prodotto di qualità che possono permettersi al prezzo più basso che riescono a trovare. Le priorità per i consumatori di solito includono di avere una vasta gamma di scelte con diversi livelli di qualità tra cui scegliere. In un’economia di libero mercato, la spinta tra la premessa aziendale e la premessa del consumatore porta alla creazione di una diversità di prodotti a diversi livelli di qualità e prezzo. Le singole aziende possono scegliere di produrre pochi o molti prodotti con qualità di livello basso o alto.

Mentre i dibattiti su ciò che le psicoterapie sono le migliori sono state storicamente tra i medici seduti ai tavoli in commissioni per scrivere le linee guida pratiche, questi nuovi sviluppi aprono la possibilità ai consumatori di avere più scelta e quindi più leva sul mercato. Ma affinché i consumatori (cioè i pazienti), abbiano una leva sul mercato, devono scegliere tra diversi prodotti tra cui scegliere, cioè CBT rispetto a CBT-lite.

L’assistenza sanitaria non è un settore in cui l’elevata diversità di prodotti e livelli di qualità è facile da creare o definire, e i pazienti-consumatori hanno avuto poche scelte quando si tratta di psicoterapia. Poiché le iniziative basate sul mercato iniziano a rendere più trasparente per i consumatori ciò che costituisce CBT rispetto a CBT-lite, potrebbe essere l’inizio di un modello di business che i consumatori possono coinvolgere in un modo più trasparente ed efficace.

Riferimenti

Amaya-Jackson L, Hagele D, Sideris J, Potter D, Briggs EC, Keen L, Murphy RA, Dorsey S, Patchett V, Ake GS, Socolar R (2018). Pilot to policy: disseminazione in tutto lo stato e implementazione di trattamenti evidence-based per giovani traumatizzati. Ricerca sui servizi sanitari di BMC. 18 (1): 589, 2018 07 28.

Miron D, Scheeringa, MS (2019). Una formazione in tutto lo stato di medici comunitari per trattare i giovani traumatizzati coinvolti nel benessere dei bambini. Servizi psicologici 16 (1), 153-161, doi 10.1037 / ser0000317.

Murphy RA (2018). In che modo le cure Medicaid e Managed possono sostenere il trattamento basato sull’evidenza nel North Carolina che è informato dalle esperienze infantili avverse. North Carolina Medical Journal. 79 (2): 119-123, 2018 Mar-Apr.

Shafran, R., Clark, DM, Fairburn, CG, Arntz, A., Barlow, DH, Ehlers, A.,. . . Wilson, GT (2009). Considera il divario: migliorare la diffusione della CBT. Behaviour Research and Therapy, 47 (11), 902-909. doi: 10.1016 / j.brat.2009.07.003