Sebbene tutti gli operatori sanitari siano consapevoli della costante e costante preoccupazione e preoccupazione per il cibo nell’anoressia nervosa – rigetto o evacuazione costante del cibo – pochi si sono concentrati sulla natura intrinsecamente ossessiva-compulsiva di questa preoccupazione. A differenza della vera riduzione dell’appetito nei disturbi depressivi, c’è nell’anoressia un rifiuto consapevole e deliberato del cibo. La mancanza di una corretta percezione dei segnali corporei legati alla fame è uno sviluppo tardivo nel corso della malattia, ma un sorprendente fattore di pre-fame precoce è la costante consapevolezza dei sentimenti di fame da lievi a forti. Oltre a questa consapevolezza della fame, c’è una persistente preoccupazione per il cibo in modo concreto nella forma del conteggio delle calorie ruminative e dell’imaging mentale del cibo.
L’importanza diagnostica della presenza di fame effettiva nell’anoressia e l’attenzione mentale concreta sul cibo sia nell’anoressia che nella bulimia correlata che coinvolge eccessiva escoriazione di cibo e vomito non sono stati precedentemente apprezzati perché i sintomi, in superficie, non sembrano essere personalmente distorto o bizzarro. Poiché questi pazienti perseguono coscientemente e insistentemente la magrezza, inizialmente sembra che stiano tentando volontariamente di raggiungere un obiettivo. Tuttavia, come con la classica sintomatologia ossessivo-compulsiva che coinvolge rituali involontari di lavaggio delle mani e idee ruminanti, l’obiettivo implica una ruminazione involontaria sul numero calorico e sul cibo, ed è sperimentato come fuori dal controllo degli individui da parte degli stessi malati. Non riescono a smettere di pensare alle calorie o agli alimenti che vorrebbero mangiare durante il giorno. Sono preoccupati dall’urgenza di mangiare i cosiddetti “cibi spazzatura”, come il gelato, le patate fritte in padella, le caramelle e altri dolci. Tali alimenti sono considerati vietati; sono valutati negativamente e quindi diventano fortemente temuti e desiderati in modo disonesto. In questo tipo di preoccupazione vivida e concreta, le persone che soffrono di disturbi alimentari esibiscono un pensiero ossessivo per cui mantengono le emozioni e i desideri fuori dalla consapevolezza ma, come con tutti i sintomi ruminanti ossessivi, continuano a sperimentare gratificazioni nell’immagine mentale. Sebbene recenti studi abbiano mostrato alcune differenze comportamentali e sintomatiche tra le persone affette da anoressia nervosa e quelle con bulimia da sola, in particolare una mancanza di coerenza nella perdita di peso in bulimia, il fattore di preoccupazione ossessiva per le immagini del cibo è comune a entrambe le condizioni.
La preoccupazione per il controllo è pervasiva nelle vite, nelle personalità e nella sintomatologia delle persone con disturbi alimentari.
Credono di poter controllare tutti i tipi di attività, specialmente quelle creative (come ballerini e artisti). Direttamente coinvolti nella ricerca incessante della magrezza sono il controllo del peso, il controllo del pensiero e i rituali che sono tentativi di ottenere il controllo sull’ambiente. C’è un fattore di controllo delle funzioni intestinali e urinarie, perché l’uso lassativo e diuretico è una caratteristica costante di queste condizioni. L’amenorrea o periodi assenti è un concomitante fisiologico della grave perdita di peso, ed è spesso anche sperimentata come un controllo efficace delle funzioni corporee. Le persone anoressiche sono spesso consapevoli delle proprie preoccupazioni riguardo al controllo, e spesso si sente la loro razionalizzazione: “Controllo ciò che mangio e accolgo perché non posso controllare nient’altro nella mia vita”. Piuttosto che un’intuizione, questa formulazione è una scusa per concentrarsi sul controllo, perché il vero impatto è l’inverso, l’anoressico perde la vera padronanza della vita a causa del fatto di essere così preoccupato del controllo in primo luogo. Il severo controllo delle funzioni alimentari ed escretorie porta a menomazioni e debolezze fisiche, ospedalizzazione ed eventuali fallimenti nelle relazioni interpersonali. Non solo vi è una costante attenzione al controllo di una quantità precisa di assunzione di cibo e di peso preciso, all’esecuzione di esercizi di controllo e rituali alimentari che coinvolgono luoghi speciali da mangiare e masticazione e rigurgito ritualistici, ma il fattore di controllo pervade tutti gli aspetti del comportamento della persona. Le emozioni sono attentamente controllate e regolate e la perdita di controllo degli affetti o delle emozioni è una paura persistente. Questi individui sono notoriamente sensibili a chiunque altro dettare loro qualcosa sui loro corpi, e devono essere responsabili di quando mangiano, dormono o piangono. L’alimentazione intratubale forzata, che spesso diventa necessaria, viene vissuta come una totale sconfitta e perdita di controllo. Se entrano in terapia comportamentale, in cui il terapeuta introduce la ricompensa e la punizione di controllo, lo fanno con la più grande paura e trepidazione a causa della rinuncia al proprio controllo. La preoccupazione per il controllo è un fattore fondamentale e l’ideazione ossessiva è un tentativo di ottenere il controllo sugli impulsi.
Insieme alla struttura difensiva dei caratteri dei disturbi ossessivo-compulsivi, i modelli comportamentali tipici includono: perfezionismo, eccessiva ordinanza e pulizia, e meticolosa attenzione ai dettagli. La testardaggine e la rigidità sono molto importanti e sono i principali fattori nella difficoltà di effettuare cambiamenti con persone anoressiche o nel trattarli con successo.
Resistono a tutti gli sforzi per interferire con la loro persistente ricerca della magrezza, o le loro idee sui loro corpi e se stessi. Anche la scrupolosità, l’auto-giustizia e l’avarizia sono spesso presenti, sebbene l’avarizia a volte sia nascosta, o sostituita, da una spensierata autoindulgenza. Altre caratteristiche meno specifiche della struttura del carattere ossessivo-compulsivo sono negativismo, ribellione e intensa dedizione all’attività fisica. Il negativismo è ovvio nel principio del rifiuto di mangiare, e nella resistenza a tutti gli sforzi positivi degli altri per reintegrare una dieta sana. La ribellione non è così flagrante con queste condizioni come lo è con la legge adolescenziale – rottura e assunzione di droga, ma non meno drammatico è il ritratto dell’adolescente conformista, ben educato, obbediente e di alto livello che improvvisamente sfida gli sforzi di un genitore a dovere alimentazione. Il paradosso della povera ragazzina ricca che rifiuta di prendere parte alla generosità del tavolo di famiglia e la virtuale assenza di disordini alimentari in ambienti svantaggiati – ad es., Puerto Rico, India, baraccopoli di New York – sono una testimonianza sufficiente del fattore di ribellione. Le alterazioni tra il rispetto e la ribellione, così come il comportamento eccessivamente conforme, che è sottilmente ribelle e ostile nella sua natura, sono presenti come tipiche caratteristiche ossessivo-compulsive. L’immagine di un alto livello di attività fisica e di esercizio fisico, che richiede elevati livelli di energia di fronte a una grave debolezza e magrezza, deriva dalla pulsione compulsiva di eccellere e di riuscire nel progetto di perdita di peso in modo praticamente sovrumano.
Le persone con disturbi alimentari usano i lassativi su un programma ritualistico regolare e in misura ben al di là di qualsiasi possibile effetto realistico sulla perdita di peso. Questo si basa sull’osservazione che la purgazione causa la perdita di acqua e una riduzione immediata del peso. Che sia un mezzo inefficace di controllo del peso a lungo termine è evidente nella breve durata degli effetti. I diuretici sono anche usati in modo ritualistico ed eccessivo. Questi sintomi evidenziano l’interruzione principale della fase di controllo (3-6 anni) del loro sviluppo infantile piuttosto che una più superficiale interruzione della precedente fase di concentrazione sul mangiare. Le preoccupazioni in merito al controllo e alla modulazione dell’aggressività e della rabbia sostituiscono l’apparente attenzione sull’attaccamento e la cura connessi con il mangiare e l’ingestione.
Tra le giovani donne della cultura occidentalizzata, in particolare, la magrezza e la scrupolosità riguardo al cibo e al cibo hanno assunto il sopravvento nei tempi moderni come valori di conquista e campi di battaglia dominanti. In questo clima sociale, la persona intensamente orientata ai risultati con una struttura caratteriale ossessivo-compulsiva ha sviluppato un nuovo quadro sintomatologico e una sindrome moderna.
Il cibo in questa cultura è abbondante, e il cibo per il solo piacere è enfatizzato. Le classificazioni del valore di cibi “buoni” e “cattivi” e credenze quasi magiche negli attributi gratificanti e salutari del cibo sono pervasive. L’adolescente ossessivo-compulsivo è già di vitale importanza per le questioni di bontà e cattiveria, e l’accettazione o il rifiuto del cibo diventa l’arena simbolica del conflitto. A causa dell’enfasi culturale e tra pari sulla magrezza, il rifiuto del cibo è un risultato negativo così importante e così perseguito in modo critico che può portare a gravi sequele fisiche e persino alla morte.
Riconoscere il ruolo intrinseco dei modelli ossessivo-compulsivi nella moderna immagine del disturbo alimentare aiuta a chiarire alcuni dei problemi di trattamento in queste condizioni. Gli schemi ossessivo-compulsivi sono stati storicamente difficili da trattare, sia attraverso metodi psicologici, sociali o biologici. Gli approcci di modificazione comportamentale corrono il rischio di sostituire i sistemi di ricompensa e punizione un po ‘più adattivi e compulsivi per i rituali alimentari e alimentari. Tuttavia, un riconoscimento e un’attenzione illuminati alle difese invasive ossessivo-compulsive e alla struttura del carattere, attraverso vari tipi di psicoterapia, farmaci o altri mezzi, possono migliorare la malattia ed essere potenzialmente salvavita.